Arbitrarietà del concetto di trauma
Il criterio D: iperarousal
Il concetto di intrusività
Reazione iniziale al trauma

Il Criterio D: iperarousal
Rispetto al DSM-III-R, il DSM-IV include il criterio dell'iperarousal, oltre all'intrusività ed all'evitamento, già presenti nella ormai classica concettualizzazione di Horowitz. Non è affatto detto però che il criterio D del DSM-IV, cioè l'iperarousal, sia realmente qualcosa di diverso dall'intrusività e dall'evitamento, in quanto - almeno in parte - può essere spiegato come il risultato del continuo bilanciamento fra evitamento ed intrusività (Stephen, 2000). Nel caso in cui, invece, si voglia intendere l'iperarousal come sintomo squisitamente psicobiologico, esito della sensibilizzazione cerebrale seguente a uno o più traumi (fenomeno del kindling), e quindi ormai totalmente autonoma rispetto ad ogni evento di vita specifico, bisogna notare come possano essere osservate situazioni cliniche identiche al PTSD, ma in assenza di iperarousal. è allora necessario porsi la domanda se la diagnosi di PTSD attuale non debba essere modificata nel senso di una esclusione dell'iperarousal come criterio indispensabile o se, piuttosto, non sia più corretta la posizione dell'ICD-10, che non considera l'iperarousal come essenziale per la diagnosi, ma piuttosto alternativo all'impossibilità di rievocare importanti elementi mnestici del trauma.

Il concetto di "intrusività"
Il DSM-IV indica chiaramente che per porre una diagnosi di PTSD ci debba essere un continuo rivivere elementi connessi con gli episodi traumatici (Criterio B), ma l'osservazione clinica dimostra che questa specifica non è assolutamente fondamentale per l'esistenza di un disturbo post-traumatico anche molto importante. Infatti, proprio a causa del meccanismo di evitamento (Criterio C) esercitato nei confronti di pensieri, immagini, sensazioni, emozioni, luoghi o persone che possano in qualche modo richiamare l'evento, una persona può vivere relativamente libera da sintomi intrusivi. Il trauma è stato, per così dire, "incapsulato" in modo efficace. Il fatto che tale evitamento non sia totalmente efficace e che di fronte ad alcuni stimoli esterni emergano elementi del trauma con la conseguente sofferenza, è sintomo di patologia indefinita, ma attualmente - e curiosamente - non di PTSD. D'altronde, anche l'ottundimento della reattività generale (Criterio C), presente a volte all'inizio di un PTSD o in una alcune sue fasi, è frequentemente assente oppure tende a scomparire con il passare del tempo (l'ICD-10, per esempio, non lo considera un elemento fondamentale per porre la diagnosi di Sindrome Post-Traumatica da Stress).

Ci sono molti elementi, quindi, che portano a ritenere sensata l'introduzione dei concetto di PTSD in remissione parziale o subclinico o parziale, oppure che è necessario effettuare delle riconsiderazioni sul concetto stesso di PTSD, così come attualmente inteso dal DSM-IV.

Reazione iniziale al trauma
Per quanto riguarda il Criterio A2, ovvero la risposta iniziale e soggettiva all'evento, probabilmente è troppo restrittivo richiedere che una persona abbia sperimentato orrore, impotenza o paura al momento dell'evento: la reazione al momento del trauma, infatti, potrebbe essere stata di tipo così marcatamente dissociativo da rendere sostanzialmente nulla la percezione delle emozioni richieste dal DSM-IV (Carlson, Dalemberg, 2000). Ci si riferisce a questo fenomeni come alla dissociazione peritraumatica, caratterizzata da derealizzazione, depersonalizzazione e lacune mnestiche (Marmar), fenomeno che inoltre sembra correlato alla gravita del seguente PTSD. Questa incongruenza appare ancora più paradossale se si pensa che questi sintomi dissociativi sono invece inclusi nella diagnosi del Disturbo Acuto da Stress, frequente antecedente del PTSD. Il meccanismo della dissociazione, però, riveste un ruolo che sembra essere molto importante in una tipica manifestazione sintomatica del PTSD: la fluttuazione tra l'accesso volontario e involontario ai ricordi traumatici, accesso che va dalla estrema intrusività di un flashback fino alla amnesia globale per un evento. Molti elementi lasciano pensare che, in coincidenza di un trauma, si possa verificare una significativa modificazione dello stato di coscienza, tale per cui parte delle esperienze traumatiche vengono memorizzate in stati di coscienza differenti rispetto a quello ordinario, ed in questo modo producendo una incommensurabilità fra sistemi mnestici (codifica, immagazzinamento e recupero), ovvero una dissociazione fra stati di coscienza e reti mnestiche. L'osservazione di questi meccanismi, la constatazione che in alcune persone è presente un'effettiva modificazione dello stato di coscienza nel ripresentificarsi anche di frammenti di ricordi traumatici e, infine, l'osservazione che tecniche di modulazione dello stato di coscienza - più o meno ecologiche - consentono di accedere con maggiore efficacia di altri approcci a materiale mnestico dimenticato o accessibile frammentariamente, sono alcuni dei principali motivi che portano alcuni autori a considerare il PTSD come un Disturbo Dissociativo piuttosto che un Disturbo d'Ansia. In realtà la questione è più complessa di come possa apparire a prima vista, se non altro per il fatto che con il termine dissociazione sono state intese una grandissima quantità di fenomeni fra loro certamente non completamente omogenei (Cardeña, 1994). Per alcuni autori il temine è ormai tanto confuso da essere difficilmente utilizzabile (Carlson, Dalemberg, 2000), mentre per altri conviene intendere per dissociazione ogni esclusione di informazioni dalla consapevolezza (Briere, 1997), sia che tale operazione sia svolta deliberatamente (consciamente o inconsciamente) ed in stato di coscienza ordinario, sia che essa sia il frutto della alterazione e della frammentazione del processo di memorizzazione causata violente o prolungate alterazioni biochimiche e/o da radicali modificazioni dello stato di coscienza (come intende l'approccio psico-biologico di alcuni autori come ad esempio van der Kolk).

Con ogni probabilità, allora, la caratteristica della dissociazione peritraumatica dovrebbe essere inclusa nelle modalità della risposta soggettiva agli eventi stressanti, cioè il criterio A2 del PTSD, senza peraltro diventare - io credo - una presenza pregiudiziale. Infatti, a mio giudizio, è possibile la creazione e/o il consolidamento di disturbi post-traumatici (PTSD o altro) sia per mezzo della dissociazione che per mezzo dell'evitamento, sia, come frequentemente avviene, attraverso una loro commistione.