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Sito del dott. prof. Antonio Iannetti - Gastroenterologo - Enscopista digestivo


COMPENDIO  DI  MALATTIE  DELL’  APPARATO  DIGERENTE

di  Antonio  Iannetti

CAP.   16

 

PANCREATITI  ACUTE  E  CRONICHE

 

PANCREATITE  ACUTA

Flogosi acuta del pancreas e dei tessuti peripancreatici, con lesioni che vanno dal semplice edema interstiziale alla necrosi parenchimale.

CLINICA : dolore addominale + manifestazioni cliniche a seconda del danno anatomico e delle complicazioni locali e sistemiche. Spesso guarigione con restitutio ad integrum. Dopo forma necrotizzante esiti anatomici e funzionali.

 

EPIDEMIOLOGIA  +  FATTORI  DI  RISCHIO

Età = 40 - 50 anni. Maschi : femmine 2 :1 ; pancreatite acuta di origine biliare predilige sesso femminile. Incidenza (n° di nuovi casi / abitanti /anno) in Italia è  5 – 6 / 100.000 / anno ; Stati Uniti 10 / 100.000 / anno.

Fattori di rischio :

1.     Malattie biliari : litiasi colecisti, infezioni colecisti ;

2.     Alcolismo cronico ;

3.     Interventi chirurgico (stomaco, vie biliari, pancreas) ;

4.     Traumi addominali ;

5.     CPRE, anche manometria sfintere di Oddi ;

6.     Sfinterotomia endoscopica ;

7.     Iperlipidemia  (tipo IV, V, I secondo Frederickson*) ;

8.     Ostruzioni complete o parziali del deflusso pancreatico : tumori ampollari o metastatici, odditi, papilliti, parassiti, stenosi duodenali, sindrome dell’ ansa afferente ;

9.     Farmaci : steroidi, estrogeni, tiazidici, furosemide, azatioprina, acido valproico, fenformina, salicilati) ;

10.  Iperparatiroidismo ed altre ipercalcemie (iatrogene, paraneoplastiche) ;

11.  Gravidanza ;

12.  Tossici (veleno di scoprpione, pesticidi, anticolinesterasici) ;

13.  Virus (parotite, coxackie, echo, epatite) ;

14.  Batteri : Mycoplasma pneumoniae, sepsi da Salmonella, da streptococchi) ;

15.  Insufficienza renale (dialisi) ;

16.  Connettivopatie ed allergie ;

17.  Vasculopatie (aterosclerosi, ipertensione maligna) ;

18.  Trapianto renale e pancreatico ;

19.  Chetoacidosi diabetica ;

20.  Fattori neurologici vegetativi.

Nella maggior parte dei casi la malattia è provocata da litiasi biliare. Altri eventi scatenanti sono CPRE e traumi addominali e manovre chirurgiche.  Altre condizioni (abuso di alcol, dislipidemia, alterazioni congenite come pancreas divisum) sono da considerare cause predisponenti.

 

* Nota :  iperlipidemie  secondo  Frederickson :

Tipo I              Chilomicroni                    +              Trigliceridi

Tipo IIa              LDL                              +               Colesterolo

Tipo IIb           LDL + VLDL                    +              Colesterolo + trigliceridi

Tipo III                 Remnants                  +               Trigliceridi + colesterolo

Tipo IV            VLDL                              +                Trigliceridi

Tipo V          VLDL + Chilomicroni         +               Trigliceridi + colesterolo

 

ANATOMIA  PATOLOGICA  DELLA  PANCREATITE

2 tipi :

edematoso semplice (interstiziale)

necrotico-emorragica.

 

Spesso necrosi + raccolte fluide peripancreatiche con cenci di tessuto necrotico, sangue, succo pancreatico, trasudato

+ sovrainfezioni batteriche in seconda - terza settimana di malattia = germi del lume intestinale (Escherichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa, anaerobi, Proteus, Streptococcus fecalis, Klebsiella, miceti).

 

FISIOPATOLOGIA

Edema è risposta del tessuto pancreatico all’ agente lesivo ; la forma necrotico - emorragica è autodigestione per attivazione intrapancreatica dei proenzimi.

Attivazione della tripsina = evento iniziale che può avvenire per danno delle membrane lipoproteiche e contatto del tripsinogeno con enzimi lisosomiali.

 

Agenti lesivi per membrane cellulari sono :

n     costituenti della bile (nella forma biliare)

n     accumulo endocellulare di lipidi (trigliceridi, esteri del colesterolo) e dello stesso etanolo e suoi metaboliti nella forma alcolica

n     esotossine ed endotossine o fattori ischemici o fattori meccanici in pancreatiti da altre cause.

 

Migrazione di calcoli o concrezioni biliari +  incuneamento o spasmo sfintere di Oddi > reflusso biliare nei dotti pancreatici > lesioni epitelio dei dotti > penetrazione in interstizio di bile

Alcol : arriva al pancreas per via sistemica, escreto in elevate concentrazioni nel succo pancreatico, metabolizzato in loco e dà aumento di tono all’ Oddi cou reflusso biliare sequenziale + azione indiretta = metabolismo lipidico alterato, secrezione enzimatica pancreatica indotta e riduzione dei livelli di inibitori endogeni delle proteasi.

 

SEQUENZA  DELLA  ATTIVAZIONE  A  CASCATA  DEGLI  ENZIMI  PANCREATICI  E PLASMATICI

Tripsinogeno > alterazione membrane lipoproteiche >

tripsina ( per solito neutralizzata da PSTI inibitore secretorio della tripsina, perifericamente dalla alfa – 1 - antitripsina e dalla alfa – 2 - macroglobulina che la porta al sistema reticolo endoteliale di fegato, milza, midollo e linfoghiandole)

Ø     se liberata in quantità elevata > insieme ad altri proenzimi

Ø       1) colipasi  2) elastasi  3) fosfolipasi A2  4) xantinodeidrogenasi   5) callicreina   6) C3a  7) C5a  8)  fattore XIIa

Ø     e con i chininogeni dà le chinine.

 

EVOLUZIONE  DELLA  MALATTIA

Pancreatite acuta si risolve in 7-15 giorni.

Lesione è edematosa + steato-necrosi a focolai. Necrosi delle cellule acinose no.

Se evento necrotizzante più massiccio > malattia con impegno multiorgano.

Dai focolai necrotici e da raccolte fluide i prodotti tossici (enzimi attivati + mediatori della flogosi citochine) > vanno in circolo. Proteasi possono attivare i fattori della coagulazione e della fibrinolisi > sindromi discoagulative > CID.

Prostaglandine, istamina, sostanze vasoattive, peptidi (myocardial depressant factor) possono aggravare l’ insufficienza multiorgano.

Se le raccolte peripancreatiche si sono infettate può aversi shock settico.

Cause di morte : insufficienza cardiaca, renale, respiratoria, + sepsi.

 

PRESENTAZIONE  CLINICA

Quadro clinico non complicato = dolore progressivo sino ad un massimo di intensità che si mantiene tale per ore o giorni ; sede epigastrica - periombelicale con irradiazione agli ipocondri (a barra) e posteriormente al dorso ed ai fianchi a cintura. Dolore è trafittivo, continuo, poco sensibile ad antispastici. Posizione antalgica seduta con ginocchia flesse. Si associano nausea, vomito, distensione addominale espressione di ridotta motilità e di peritonite chimica.

Patogenesi del dolore :

n     distensione capsula pancreatica

n     irritazione delle terminazione nervose simpatiche intraparenchimali

n     infiltrazione del plesso celiaco da essudato con enzimi attivati

n     distensione anche dei dotti pancreatici e del coledoco

n     peritonite chimica

Sono presenti anche tachicardia e modico rialzo febbrile.

 

COMPLICAZIONI  SISTEMICHE

Complicazioni : distretto interessato e descrizione

Manifestazioni cliniche

Cardiovascolari

Ipotensione

Ipovolemia

Shock

Insufficienza cardiaca

 

Polmonari

Insufficienza respiratoria

Versamento pleurico

ards (adult distress respiratory syndrome)

Atelectasie

 

Infettive

Polmonite settica

Renali

Oliguria

Alterazione perfusione

Insufficienza renale

Necrosi  tubulare acuta

 

Sindromi neuropsichiatriche

Encefalopatia

Metaboliche

Chetoacidosi

Iperglicemia

irritazione neuromuscolare

Ipocalcemia

Tetania

Acidosi

Iperventilazione - respiro Kusmaul

Ematologiche

Discoagulopatia – CID

Gastrointestinali :

insufficienza epatica

Gastriti erosive

Ematemesi, melena

Cutanee  :  necrosi lipidica

noduli eritematosi

 

COMPLICANZE  LOCALI

n     Formazioni di cavità cistiche senza parete epiteliale circoscritte da una pseudoparete infiammatoria  (PSEUDOCISTI)

n     Ascite pancreatica per comunicazione tra sistema duttale e cavità peritoneale o per rottura di pseudocisti in peritoneo

n     ittero ostruttivo per compressione flogistica del coledoco intrapancreatico.

 

ESAME CLINICO

1.     dolorabilità epigastrio - ipocondrio dx fino a iperalgesia e contrattura muscolare

2.     subittero o ittero franco

3.     movimento febbrile non elevato

4.     tachicardia e shock

5.     massa epigastrica = pseudocisti

6.     versamento pleurico (emitorace sx)

 

INDICI DI GRAVITA’

Età  > 55 aa (alcol)  > 70 biliare

GB > 16.000

LDH  > 400 UI / L

Glic  > 200 mg%

ALT > 250 UF

 

Criteri della Conferenza di Atlanta del 1992

Definizioni :

n     Pancreatite acuta : processo infiammatorio acuto a carico del pancreas, con variabile coinvolgimento dei tessuti peri - pancreatici e/o di organi a distanza.

n     Pancreatite acuta lieve : decorso clinico favorevole, non insufficienza di organo né complicanze locali : edema interstiziale e raramente focolai di necrosi microscopica + steato-necrosi peripancreatica ; raramente progredisce in forma severa.

n     Pancreatite acuta severa : si associa a insufficienza di organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascesso e pseudocisti. E’ di tipo necrotizzante e richiede spesso terapia intensiva.

 

LABORATORIO

Pacreatite acuta > aumento amilasi serica pari o superiore a 5 volte i valori normali : dosaggio amilasi e lipasi.

Altri indici alterati : VES, conta bianchi, glicemia : iperglicemia per squilibrio tra rilascio di insulina e glucagone.

Aumento bilirubina totale, delle transaminasi, della gamma-GT, della fosf-alc (nella pancretite biliare).

LDH e proteina C reattiva (PCR) sono segni generici di flogosi (PCR = indice di necrosi).

Ipocalcemia c’è in corso di pancreatite acuta grave : per calo dell’ albumina circolante, non per alterazione della secrezione del paratormone o della calcitonina né a deposizione di Ca++ nei focolai di necrosi (saponificazione).

Ipertrigliceridemia nel 25% dei casi = preesistente difetto congenito del metabolismo lipidico + condizione di eccessivo introito cronico di alcol.

 

DIAGNOSI  STRUMENTALE

Rx diretta addome > rileva segni di ileo paralitico nel 30-60% dei pazienti.

Rx torace evidenzia eventuali complicanze pleuriche o polmonari.

Ecotomografia e TAC sono essenziali per diagnosi : Eco è primo approccio e può evidenziare :

n     etiologia biliare della pancreatite : calcoli o fango biliare nella colecisti o nel coledoco ; nel coledoco  terminale  è meglio indagare con CPRE ;

n     ingrandimento pancreas + diminuita ecogenicità = forma edematosa ;

n     ecogenicità irregolare e pancreas a limiti poco definiti = pancreatite necrotizzante ;

n     evidenzia raccolte fluide peripancreatiche ;

n     evidenzia l’ organizzazione delle raccolte in cavità pseudocistiche.

 

TAC con mezzo di contrasto è la tecnica di immagine più affidabile per pancreatite : dà informazioni su aumento di dimensioni, locale o diffuso, del pancreas, su presenza di disomogeneità parenchimali, su aree di necrosi pancreatica e su raccolte fluide peri e para pancreatiche.

 

TERAPIA  MEDICA

4 obiettivi principali :

n     sedare il dolore

n     bloccare l’ azione degli enzimi pancreatici e dei mediatori dell’ infiammazione ;

n     rimpiazzare perdite caloriche ed elettrolitiche ;

n     prevenire e trattare le complicanze locali e sistemiche.

 

1.     Trattamento del dolore : analgesici (meperidina 100 mg. ogni 3-6 ore i.m. e pentazocina 30 mg. ogni 4-6 ore i.m.) Evitare i farmaci oppiacei per effetti spasmizzanti a livello dell’Oddi. Antispastici aiutano ma possono aggravare ileo paralitico, specie nelle forme biliari. Aspirazione naso-gastrica > azione decompressiva aiuta a sedare il dolore.

2.     Misure contro autodigestione enzimatica :  porre a riposo il pancreas : digiuno assoluto, aspirazione nasogastrica che elimina il secreto acido, somministrazione di H2 bloccanti ev, somministrazione di somatostatina (250 microgr./24h per infusione) o octeotride  (0,1-0,2 mg 3 volte al dì) per inibire secrezione pancreatica, infusione di farmaci ad azione antiproteasica (gabesato mesilato 1-3 g/24h per infusione continua).

3.     Reintegrazione calorica ed elettrolitica : NPT nelle forme gravi di malattia (Total Parenteral Nutrition). Oppure semplice apporto parenterale calorico ed idroelettrolitico, con somministrazione di soluzioni lipidiche, bilanciate e glucosate per un totale di circa 1.200-1.500 calorie/die.

4.     Trattamento medico delle complicanze : reintegrazione idro-elettrolitica per trattare ipotensione con aggiunta di albumina, plasma e sangue intero. Per pO2 arteriosa < 60mmHg attuare O2 terapia + ventilazione assistita. Digitale o dopamina per cinesi cardiaca. Diuresi non deve scendere sotto 30ml/ora > reintegrare i fluidi + diuretici (tiazidici) furosemide o ac.etacrinico  5-10 mg / Kg e mannitolo al 20% 250 ml in bolo). Emodialisi.  Per emorragie gastrointestinali > farmaci H2 antagonosti (ranitidina 50 mg. ev ogni 4 ore). Sepsi > antibiogramma > antibiotico adatto in grado di penetrare tessuto e secreto pancreatico.

 

TERAPIA  CHIRURGICA

Se insufficienza multiorgano che non risponde a terapia intensiva dopo 24-48 ore, comparsa di sepsi e complicazioni locali irreversibili.

Se calcoli coledocici > CPRE e sfinterotomia perendoscopica.

Chirurgia della necrosi pancreatica e delle raccolte è conservativa : posizionamento di drenaggi per perfusione / detersione, posizionati sulla faccia anteriore e posteriore del pancreas e nelle porzioni più declivi retroperitoneali.

 

Conseguenze della PA (Pancreatite Acuta) :

acuta edematosa guarisce sempre con completa restitutio ad integrum ;

forma necrotizzante può dare esiti : stenosi duttali e insufficienza esocrina ed endocrina ; esiti modesti in genere reversibili.

Le stenosi duttali possono dare pancreatiti ostruttive con tendenza a cronicizzare.

 

PANCREATITE  CRONICA  (PC)

DEFINIZIONE

La pancreatite cronica è un processo infiammatorio cronico che coinvolge il sistema duttale pancreatico (piccoli, medi e grandi dotti) e poi impegna il settore acinoso e quello endocrino del pancreas.

CLINICA : dolore addominale recidivante, progressivo calo ponderale, diabete mellito insulinodipendente, maldigestione - steatorrea.

Recente classificazione della scuola di Verona :

1.     primitiva, a etiologia sconosciuta e patogenesi immunitaria ;

2.     secondaria od ostruttiva : ostruzione del dotto Wirsung ;

3.     ereditaria ;

4.     fibrosi pancreatica ; non forma infiammatoria ;

5.     litiasi pancreatica.

 

La forma secondaria può seguire :

n     malattie dello sfintere di Oddi (infiammatorie o neoplastiche) ;

n     stenosi del dotto pancreatico (pseudocisti, malformazioni congenite, neoplasie) ;

n     alterazioni della parete duodenale : distrofia cistica, malformazione congenita ;

 

La fibrosi pancreatica - non calcifica - origina da :

n     abuso alcolico cronico ;

n     dieta ipoproteica o malnutrizione cronica.

 

La litiasi pancreatica calcifica è dell’età avanzata.

 

EPIDEMIOLOGIA  E  FATTORI  DI  RISCHIO

Si riferiscono alla pancreatite cronica primitiva : esordisce alla 3°-4°decade, colpisce sesso maschile 3 :1. Incidenza è 8-10 nuovi casi / anno / 100.000 ed è in costante aumento specie nei Paesi Occidentali.  Fattori di rischio : alcol + fumo sigaretta.

La forma ereditaria > giovane età prima decade, uguale distribuzione tra i sessi, non fattori di rischio noti e presenza di malattia in almeno 2 membri stessa famiglia.

PATOGENESI  E  ANATOMIA  PATOLOGICA

A) La forma primitiva inizierebbe per alterazioni qualitative-quantitative della litostatina LS-S (proteina stabilizzante il calcio, presente nel succo pancreatico). Precipitazione di materiale fibrillare proteico insolubile all’ interno dei dotti. Su questa matrice proteica (plug) si deposita poi Ca++ per insufficiente concentrazione di LS-S per deficit genetico o per  tossici. Plugs proteici + calcoli neoformati  > alterazioni a carico della parete dei dotti  > risposta infiammatoria periduttale con fibrosi stenosante. I dutti dilatati a monte della stenosi e la stasi della secrezione pancreatica favoriscono atrofia delle cellule acinari. Parenchima pancreatico > fibrosi.

Alcol > formazione plugs > aumento enzimi nel succo pancreatico con aumento viscosità + diminuzione inibitori enzimatici + aumenta tripsina attiva intraduttale + alterazione pH per riduzione secrezione bicarbonati + azione tossica di acetaldeide su cellule acinose pancreatiche.

 

B) La pancreatite cronica secondaria od ostruttiva segue ad ostruzione benigna o maligna delle grandi strutture canalari del pancreas. Processi flogistici o neoplastici della regione Vateriana o cicatrici duttali per precedente pancreatite. Ostruzione deve essere rimossa chirurgicamente o endoscopicamente, altrimenti atrofia acinare irreversibile.

Litiasi pancreatica in età avanzata + iperparatiroidismo con ipercalcemia.

 

PRESENTAZIONE  CLINICA  ED  EVOLUZIONE  DELLA  PANCREATITE  CRONICA

2 tappe principali : fase precoce e fase tardiva.

La prima fase in 5 anni : frequenti recidive dolorose e complicanze = cisti, pseudocisti, ittero meccanico, stenosi duodenale. Quadro delle riacutuzzazioni = pancreatite acuta. Se si assumono alcol e grassi  > dolore persistente e profondo.

Seconda fase  a distanza  di circa 10 anni da esordio clinico = riduzione spontanea delle crisi dolorose e comparsa di segni di insufficienza  esocrina ed endocrina. Maldigestione + steatorrea quando la fibrosi ha interessato gran parte della ghiandola con riduzione dell’ 80% della secrezione. In fase tardiva deficit vitamine liposolubili + diabete insulinodipendente.

 

OBIETTIVITA’

In fase iniziale : epigastrio dolorabile + resistenza parete addominale, ma non segni di peritonismo. Talora massa epigastrica. Timpanismo + indebolimento peristalsi. Ittero o subittero, versamento pleurico sx, modica febbre.

Nella fase tardiva > maldigestione, dimagramento, diarrea, steatorrea + segni sistemici di malassorbimento.

 

COMPLICANZE  E  ASSOCIAZIONI

Cisti e pseudocisti pancreatiche. Ostruzioni biliari per stenosi coledoco intrapancreatico. Emorragie gastroduodenali per ipertensione portale distrettuale + rottura arteria gastroduodenale + ulcera peptica sanguinante.

Patologie concomitanti = ulcera peptica per ridotto tamponamento alcalino da parte del secreto pancreatico, cirrosi epatica per consumo di alcol, colelitiasi.

Associazione a patologie autoimmuni = colangite sclerosante, cbp, ibd (RCU, Crohn), Sjogren. Segue adenocarcinoma pancreatico.

 

LABORATORIO

In fase acuta = aumento amilasi, lipasi, elastasi, tripsina, bilirubina, falc, gammaGT, transaminasi., glicemia basale.

In fase avanzata di malattia utile eseguire curva da carico di glucosio, test al glucagone e test di tolleranza all’ insulina per decidere terapia anti-diabetica : antidiabetici orali o insulina.

Dosaggio markers tumorali utile in fase avanzata di mal : Ca19-9 (vn < 37U/L).

Valutare funzione esocrina = analisi quantitativa dei grassi eliminati con feci : non oltre 7 gr., oppure escrezione di chimotripsina (vn > 6U/die) ed elastasi (vn = tra 200 e 500 microgr/gr di feci). PABA test = indice funzionalità pancreatica.

Capacità massima secretoria pancreatica si valuta misurando secrezione di enzimi (lipasi, tripsina, chimotripsina) + bicarbonati nell’aspirato duodenale raccolto durante stimolazione continua con secretina (0,5U /Kg / ora) per via venosa continua.

 

RADIOLOGIA

Rx diretta dell’addome > calcificazioni pancreatiche.

OK ecotomografia, TAC e RMN . Ecostruttura disomogenea, dilatazione Wirsung, calcificazioni e cisti > sono diagnostiche. Aspirazione contenuto cisti e pseudocisti e bx masse pancreatiche sotto guida ecografica.

TAC dà informazioni più dettagliate rispetto ecografia. + RMN, specie COLANGIO-RMN. DIAGNOSTICA  ENDOSCOPICA

CPRE = colangio-pancreato-wirsung-grafia retrograda per via endoscopica è gold standard : sensibilità 90%, specificità 80%. Alterazione profili duttali, dilatazione non uniforme del Wirsung, aspetto a corona di rosario, difetti di rempimento - calcoli, distorsione o dilatazione delle vie secondarie, formazioni cistiche comunicanti con sistema duttale. Se forma ostruttiva >  Wirsung uniformemente dilatato a monte dell’ostacolo e calcoli.

Inoltre ultrasonografia perendoscopica > alto potere risolutivo, sprecie per lesioni cefaliche.

 

TERAPIA  MEDICA

Nella recidiva in atto della pancreatite cronica si attua la stessa terapia della pancreatite acuta.

Prevenzione delle recidive e trattamento della insufficienza esocrina sono obiettivi specifici della pancreatite cronica.

1.     sospensione introito etilico e tabagico + estratti pancreatici ad alte dosi ; se fallimento, allora occorre l’ intervento chirurgico ;

2.     dieta : 3-4 pasti regolari cibi digeribili durante le fasi di quiescenza.

 

TRATTAMENTO  INSUFFICIENZA  ESOCRINA  ED  ENDOCRINA

Somministrazione ai pasti di preparati con enzimi pancreatici (30.000 unità lipasiche a pasto). Se non correzione della steatorrea, a causa del pH duodenale post-prandiale acido e quindi conseguente inattivazione dei preparati non gastroprotetti, si possono usare anche H2 antagonisti.

Per insufficienza endocrina dieta ipoglicidica e antidiabetici orali. Fasi tardive > trattamento insulinico : è diabete non chetoacidosico e possono aversi episodi ipoglicidici per incostante assorbimento degli alimenti.

DIETA

Se perdita fecale di grassi > 40gr / 24 h frazionare assunzione di cibo a 4-5 pasti + ridurre apporto lipidico a 80 gr/die.

Trattamento enzimatico + H2antagonisti + se occorre usare trigliceridi a catena media (MCT) che non necessitano di digestione lipasica e assorbiti per via portale, ma scarsa palatabilità.

 

TERAPIA  ENDOSCOPICA

Sfinterotomia endoscopica per stenosi papillare.

Se calcoli > litotripsia extracorporea oppure perendoscopica poiché le concrezioni pancreatiche sono molto fragili. Protesi nel Wirsung insoddisfacenti, limitate solo a interventi palliativi per tumori ampollari e/o della testa del pancreas.

 

TERAPIA CHIRURGICA

In caso di complicazioni : cisti, impegno coledoco o fistole + dolore che non risponde a  terapia  medica.

Anastomosi tra dotto di Wirsung e un’ansa intestinale (pancreo-digiuno-anastomosi).

Intervento demolitivo (duodeno-cefalo-pancresectomia) nelle forme infiammatorie della testa del pancreas o per distrofia cistica della parete duodenale.

 

 

 

 

CAP.   17

 

DIVERTICOLOSI

Diverticolo del colon è per lo più un diverticolo acquisito ed è un’ estroflessione sacciforme della mucosa e della sottomucosa attraverso lo strato muscolare circolare che circonda il viscere, all’ ingresso delle arterie perforanti, tra la tenia mesenterica e le tenie laterali.

In realtà sono pseudodiverticoli perché solo raramente sono formati da tutti gli strati della parete (solo se congeniti). Quelli acquisiti sono nel colon sinistro, meno frequenti nel destro ; quelli  congeniti possono essere ubiquitari e sono di dimensioni superiori al centimetro.

In genere gli pseudodiverticoli acquisiti sono multipli e interessano specie il sigma. Sono frequenti negli anziani. In genere sono asintomatici.

Diverticoli acquisiti possono essere veri o falsi ;

veri o “da trazione”  sono quelli del III° medio esofago ;

falsi o “da pulsione” sono quelli del faringe (Zenker) e del colon sinistro.

 

DEFINIZIONI

Diverticoli veri = estroflessione dell’intera parete addominale.

Diverticoli falsi = estroflessione della mucosa e sottomucosa attraverso i fasci muscolari che circondano il viscere.

Diverticoli congeniti = sono veri e di dimensioni in genere superiori al centimetro.

Diverticoli acquisiti = possono essere veri (da trazione, es. : III° medio esofago)

                                      possono essere falsi (da pulsione, es. : Zenker, colon sx).

Diverticolosi = presenza di diverticoli nel colon, singoli o multipli, sintomatici o asintomatici.

Diverticolite = reperto isto-patologico di infiammazione ; NON necessariamente forma clinica di malattia.

Malattia diverticolare = concetto clinico comprendente sia pazienti sintomatici che pazienti asintomatici.

 

MALATTIA  DIVERTICOLARE

Indica gli aspetti clinici di questa situazione anatomica ; con termine diverticolosi si indicano solo gli aspetti anatomici (presenza di uno o più diverticoli).

 

CLASSIFICAZIONE  CLINICA

Asintomatica = no sintomi.

Sintomatica =  a) non complicata   b) complicata

Non complicata  =  forma lieve.

Complicata  =  a) moderata   b) severa

Moderata  =  coinvolgimento  peridiverticolare  circoscritto

Severa  =  a)  microperforazioni con infiammazione sierosa    b) ascesso pericolico   

c)  peritonite diffusa   d) fistola    e) ostruzione     f) sanguinamento.

 

EPIDEMIOLOGIA

Infrequente nei giovani, 1/3 nei cinquantenni, 2/3 negli ottantenni.

Diverticoli sono nel sigma-discendente nel 90% dei casi.

Prevalenza (n° di malati / n° abitanti) dei diverticoli è aumentata nei Paesi Occidentali.

Incidenza (n° di nuovi casi /100 /anno) è dal 10 al 50% nei soggetti sopra i 50 anni.

 

ETIOPATOGENESI

Parete del colon = 4 strati : 1) mucosa  2) sottomucosa  3) muscolare propria  4) sierosa.

La muscolare propria è formata da 2 strati sovrapposti : uno esterno longitudinale  (che nel grosso intestino si esprime nelle tre tenie) ed uno interno circolare, composto da fibre muscolari lisce. Attrverso di esse passano piccole arterie creano un “locus minoris resistentiae” dove mucosa e sottomucosa possono erniare formando lo pseudodiverticolo, che resta ricoperto dalla sierosa peritoneale.

La formazione del diverticolo può essere dovuta a debolezza della parete per lassità del tessuto muscolare ed elastico oppure a  prolungato aumento pressorio endoluminale.

 

Nozioni di fisiopatologia motoria :

colon (greco = coluein) significa frenare ;  lì avviene recupero di acqua ed elettroliti monovalenti ; permanenza avviene per lo più nel colon destro (ceco, ascendente), mentre nel colon discendente e sigma si ha attività motoria segmentaria.

Qui il lume presenta calibro più ristretto e vi è elevata pressione endoluminale. Per effetto gastrocolico dopo ingestione di alimenti, l’ alta pressione cade e gradiente pressorio diventa favorevole al passaggio di materiale che arriva all’ampolla rettale da dove partono i meccanismi per evacuazione.

 

Legge Laplace (P=T/R) più ampio è calibro (raggio R) del lume e minore è la pressione endoluminale. Dunque uno scarso volume di contenuto intestinale accentua la pressione endoluminale. Quindi alimentazione povera di scorie riduce volume fecale ed aumenta la pressione endoluminale : alimenti raffinati e carenti di fibre.

Le fibre indigeribili trattengono acqua e danno feci morbide e voluminose.

 

QUADRO CLINICO

Spesso (80% dei casi) assenza di sintomi. Stipsi spastica + età avanzata.

Sindrome colon irritabile legato a stato prediverticolare spastico > diverticoli.

Complicanze = decubito di feci intrappolate nel diverticolo > congestione, edema, infiammazione del tessuto pericolico (processo pericolitico con “microperforazione coperta”) fino a formazione di ascesso ben delimititato e fino a massa ascessuale + aderenze ad organi vicini con o senza fistolizzazione (intestino tenue, vescica, vagina, cute) o perforazione in peritoneo. Ricorrenza di attacchi > fibrosi + stenosi + subocclusioni.

In altri casi  sanguinamento improvviso del diverticolo per erosione di un vaso.

 

DIAGNOSI : spesso occasionale in corso di Rx o endoscopia. Se sintomatico > iter diagnostico :   anamnesi, esame obbiettivo, esplorazione rettale.

Dolore in FIS (Fossa Iliaca Sinistra), esacerbato dai pasti, recede con passaggio di aria ; palpazione addome = negativa.

Nelle forme moderate dolore è severo, ma di breve durata ; palpazione è positiva per dolore indotto in FIS, non segni bioumorali ; intestino irritabile : correlazione ?

 

Se flogosi acuta del diverticolo colico > VES, emocromo, PCR, ecc..+ febbre + tachicardia + difesa muscolare localizzata + dolore circoscritto = peritonismo locale (microperforazione) ; febbre si ha il giorno dopo l’ inizio del dolore, l’ alvo può essere chiuso ; l’ ER = negativa (emorroidi) ; talora dolenzia Douglas.

 

Malattia diverticolare sintomatica  >  colon irritabile.

Se complicanza infiammatoria > dolore FIS (segmento colico interessato), dolore costante notturno severo, addome poco trattabile, contrattura dei muscoli parietali e alvo chiuso. Nausea, vomito. Disuria. Peritonismo generalizzato : tachicardia, ipotensione, oliguria, shock.

 

Altre complicanze :

n     ascesso intra - addominale  > febbre persistente, massa dolente ;

n     fistole (colo - vaginali e colo - vescicali) : pneumaturia e infezioni ricorrenti urinarie ;

n     perforazione libera in peritoneo con flogosi coperta estesa lungo il grasso pericolico ;

n     emorragia, abbondante, improvvisa, autolimitantesi.

 

Flogosi o erosione di un vaso interessa spesso solo un diverticolo, ma se si ha ricorrenza degli episodi infiammatori, allora occorre asportare tutto il tratto colico interessato + organi vicini.

Intervento chirurgico semplice in elezione, complicato se in urgenza sotto infezione + pus + sepsi sistemica. Importanti la diagnosi e la chirurgia precoce.

 

DIAGNOSI

Rx digerente = esame radiologico tradizionale (non specifico).

Rx studio grosso intestino con bario per os + clisma opaco doppio contrasto + endoscopia.

Diverticoli  =  tondeggianti opacità esterne al lume del colon o sovrapposte, persistenti anche per giorni dopo lo svuotamento colico ; può esservi restringimento o accorciamento del tratto sigmoideo per ispessimento da contrattura persistente della muscolatura circolare o stenosi per peridiverticolite. In questi casi è preferibile lo studio rx alla endo, per veduta di insieme e per difficoltà di passaggio dell’ endoscopio attraverso la stenosi.

Anche il clisma opaco a dc (doppio contrasto) non va eseguito in fase acuta ; è specifico ; dimostra : numero di diverticoli, anomalie muscolari associate, aumento e distorsioni delle pliche, restringimento e rigidità del segmento interessato ; evidenzia complicanze : ascesso pericolico, fistola, aderenze, ostruzione.

Endoscopia (non in fase acuta) va eseguita se c’ è sanguinamento e per dd con tumore o sospetto di polipi e sospetto clinico o radiologico di malattia infiammatoria associata.

Ecografia, Tac, RMN  son utili per rilevare ascessi, ispessimenti, patologie associate.

Urografia e cistografia retrograda utili nel sospetto di fistola colon - vescicale.

DD  con carcinoma e con Crohn.  Endoscopio pediatrico se vi è stenosi  +  brush.

Se complicanza infiammatoria in atto > massa palpabile al quadrante inf sx + leucocitosi + VES. Raro addome acuto + peritonite.

Il clisma opaco evidenzia diverticoli + fistole con organi femminili o vescica.

Utile scintigrafia in casi dubbi + RMN. Ecotomografia + TAC per individuare raccolte sottodiaframmatiche. Endoscopia in acuto è difficile e controindicata per edema + flogosi.

DD con appendicite, ischemia colica, neoplasia colica, sindrome colon irritabile.

Se emorragia da diverticolo >  sangue rosso vivo anche abbondante ; fare colonscopia fino al cieco ; dolore in genere non c’è ; talora individuazione del diverticolo sanguinante difficile anche con laparotomia.

 

TERAPIA

Per diverticoli asintomatici dieta ad alto residuo (riccha di fibre).

Se fase sintomatica > in fase senza flogosi : terapia è quella del colon irritabile.

 

La complicanza flogistica è di pertinenza chirurgica, ma episodi acuti devono essere controllati con terapia medica intensiva = dieta liquida o nutrizione parenterale, ghiaccio su addome + antibiotici ad azione locale + sistemica + antiinfiammatori + antidolorifici + antispastici.

Profilassi delle ricadute con periodi ciclici di antibioticoterapia intestinale.

 

INDICAZIONE CHIRURGICA

Frequenza di episodi acuti, età del paziente, formazione di ascessi o fistole e talora necessità di escludere carcinoma. Evitare intervento chirurgico in urgenza.

Chirurgia elettiva = resezione del segmento o dell’emicolon interessato e rimozione complicanze (ascessi - fistole).

 

Sanguinamento > terapia supporto con ripristino volemia + infusione vasopressina, anche in cateterismo arterioso selettivo e addirittura chirurgia del tratto colico interessato, se gli episodi di sanguinamento sono ricorrenti.

 

 

 

 

CAP.   18

 

DISTURBI DELL’ALVO :   stipsi  e  diarrea.

 

STIPSI

La stipsi è un SINTOMO.

Stipsi funzionale = presenza di almeno 2 dei seguenti disturbi, per almeno 6 mesi, quando sono state escluse ostruzioni del tratto gastrointestinale e cause secondarie di stipsi,  e senza assunzione di lassativi :

n     2 o meno evacuazioni / week ;

n     necessità di forzare la defecazione in almeno il  25% delle stesse ;

n     feci dure o caprine nel 25% delle evacuazioni ;

n     sensazione di evacuazione incompleta in almeno 25% delle stesse.

 

Clinicamente si può distinguere una stipsi funzionale da “defecazione ostruita” e una stipsi funzionale da “rallentato transito”.

 

EPIDEMIOLOGIA

Problema assai frequente nei paesi industrializzati.

Prevalenza (n° di casi / n° abitanti) nei paesi occidentali è 10-20%.

Negli adulti è più frequente nelle donne (4 :1) e negli anziani > 65 anni.

Nei bambini è più frequente tra i maschi (2 :1).

 

CLASSIFICAZIONE  DELLA  STIPSI  FUNZIONALE

n    Idiopatica : alterazioni funzionali coliche o ano-rettali ;

n    secondaria : a cause locali, a disordini metabolici, a malattie sistemiche, a farmaci.

 

Classificazione della stipsi cronica idiopatica :

n    utilizzando sintomi riferiti ;

n    reperti manometrici, radiologici, elettromiografici.

 

1° caso (utilizzo dei sintomi riferiti) :

n    mancanza di stimolo ;

n    difficoltà evacuativa ;

n    entrambi.

 

2° caso (reperti manometrici e radiologici) :

n    tempo di transito oro-fecale normale ;

n    tempo rallentato nel colon o nel retto ;

n    disfunzione addomino-pelvica (mancato rilasciamento della fionda pubo-rettale e/o degli sfinteri anali durante atto evacuativo) ;

n    alterazioni morfo-funzionali del retto (rettocele, intussuscezione, prolasso mucoso) ;

n    alterazioni del pavimento pelvico (perineo discendente).

 

DIAGNOSI

Storia clinica (abitudini dietetiche, fibre, liquidi ; uso di farmaci antidepressivi, analgesici) ;

+ esame fisico per escludere cause secondarie o sistemiche di stipsi da cause anatomiche, specie se c’è variazione dell’alvo dopo i 50 anni e rettorragie.

Ispezione perineo + esplorazione retto (anche in fase di contrazione) per ricercare :

n     debolezza sfinteriale ;

n     discesa perineale ;

n     contrazione paradossa del puborettale ;

n     prolasso genitale/rettale ;

n     lesioni anali o rettali.

 

ANOscopia : valutare lesioni occulte : rettoceli, prolassi occulti.

Clisma opaco > ricerca causa anatomica o meccanica.

Colonscopia : indaga eventuale ostruzione di natura meccanica.

Ecografia transrettale è tecnica recente che indaga le immagini dello spessore e della continuità sfinteriale e la presenza di ascessi o fistole.

 

CAUSE  SECONDARIE  DI  STIPSI

n     ENDOCRINE : Addison, ipotiroidismo, ipoparatiroidismo, feocromocitoma, gravidanza ;

n     GASTROINTESTINALI : neoplasie, aganglionosi (Hirschprung), megaretto/megacolon, miopatie, endometriosi, condizioni infiammatorie, intestino irritabile, disordini del pavimento pelvico ;

n     FARMACI : anticolinergici, calcioantagonisti, oppioidi, antidepressivi, dopaminagonisti ;

n     CONDIZIONI NEUROLOGICHE E METABOLICHE : neuropatia diabetica, lesioni del SNC, lesioni spinali, disautonomie, Guillan-Barret, intossicazione Pb, sclerosi  multipla, Parkinson, Porfiria ;

n     FATTORI PSICOLOGICI E DIETOLOGICI : depressione, disturbi alimentazione, stimolo defecatorio represso, dieta senza fibre, allettamento prolungato.

 

SINTOMI  DA  RALLENTATO  TRANSITO

n     Bassa frequenza di evacuazioni

n     Ridotto o assente stimolo a defecare

n     Feci dure e caprine

n     Inefficacia delle fibre

n     Distensione addominale

n     Facile evacuazione di feci morbide dopo lassativo

n     Esami proctologici nelle norma

 

SINTOMI  DA  DEFECAZIONE  OSTRUITA

n     Frequenza di evacuazioni aumentata o normale

n     Necessità di forzare l’evacuazione nonostante stimolo adeguato

n     Difficoltà a espellere anche feci  morbide

n     Sensazione di “ostruzione” o di incompleta evacuazione

n     Necessità di manipolazione digitale per defecare

n     Esami proctologici significativi

STUDIO  DEL  TEMPO  DI  TRANSITO  INTESTINALE

E’ il primo accertamento diagnostico da proporre al paziente con stipsi di sospetta natura funzionale. Parametro da valutare è output intestinale : definito da frequenza delle evacuazioni + massa fecale.

Massa fecale influenzata da fattori dietetici + entità della popolazione batterica intestinale.

Metodica per studio del transito è utilizzo di marker radiopachi che vengono ingeriti e dei quali si studia la progressione mediante esami seriati diretti su addome.

 

QUINDI : flow-chart =

1.     storia clinica + esame fisico

2.     esami di laboratorio

3.     studio anatomico (clisma dc + colonscopia)

4.     trial 4 - 6 settimane  con fibre

5.     studio del  transito

 

n     se rallentato > lassativi e procinetici

n     se defecazione ostruita > Defecografia, Manometria ano-rettale, Test neurofisiologici > trattamento dei disordini specifici.

 

In base al risultato dei test si avranno 4 gruppi di pazienti :

1.     paziente con rallentato transito, ovvero con transito + lento della popolazione normale. Alcuni di questi pazienti hanno aumentato diametro del retto e/o del colon : megaretto - megacolon = difetto segmentario del colon ascendente con disordine motorio sia di base che in risposta al pasto o a stimoli farmacologici propulsivi (assenza di attività registrabile manometricamente) ;

2.     pazienti con rallentato transito e accumulo dei marker nel retto-sigma per alterata propulsione lungo il colon sinistro (31%) ;

3.     pazienti con transito regolare nel colon e accumulo nel retto per defecazione ostruita (36%) ;

4.     pazienti con transito normale (sono il 30% di coloro che hanno meno di 2 evacuazioni a settimana e 50% di coloro che hanno meno di 3 evacuazioni a settimana).

 

Test di funzionalita’ anorettale e pelvica.

Retto e canale anale sono integrati con il pavimento pelvico nel preservare la continenza e favorire l’evacuazione.

Pavimento pelvico è costituito da :

1.     Elevatore dell’ano ;

2.     Puborettale che è responsabile della continenza ;

3.     Sfintere esterno, che contribuisce alla pressione di chiusura del canale anale.

Gli ultimi due sono muscoli striati “specializzati”, cioè con stato di contrazione tonica costante. Canale anale ha uno sfintere interno che deriva da muscolatura liscia circolare del retto.

Defecazione = propulsione del chimo sino al retto > distensione ampolla rettale > tensione su pavimento pelvico > contrazione del retto > rilasciamento sfintere interno > progressione bolo fecale nel canale anale > defecazione.

Contrazione diaframma > contrazione muscoli addominali > elevatore ano > rilassamento sfintere interno e puborettale > apertura angolo anorettale > espulsione feci.

 

MANOMETRIA  ANORETTALE

Studio manometrico consente di valutare la forza e l’ integrazione dei muscoli coinvolti nella continenza e deputati ad evacuazione armonica.

Varie possibilità tecniche : cateteri perfusi, microtrasduttori, cateteri a palloncino, ecc...

Si valuterà :

n     tono sfinteriale di base (espressione del tono dello sfintere interno) ;

n     risposta contrattile volontaria massimale, ad opera dello sfintere esterno e del puborettale ;

n     la risposta sfinteriale inibitoria e la soglia di percezione del paziente alla distensione del retto con palloncino (indice di sensibilità rettale) ;

 

+  studio elettromiografico (EMF) dell’attività sfinteriale dello sfintere esterno e del puborettale.  Manometria valuta il tono muscolare, EMF l’ attività muscolare.

Può esservi una risposta contrattile paradossa dello sfintere esterno e del puborettale durante i tentativi di evacuare  = anismo.

 

Altra condizione patologica è Hirschprung > alterazione congenita dell’innervazione > incremento pressione basale + assenza inibizione dello sfintere durante distensione retto.

 

Defecazione ostruita = emorroidi  > non prolassanti  >  feci piccole e difficili da espellere.

Disordini del pavimento pelvico = rettocele, prolasso occulto, intussuscezione, ulcera solitaria del retto > danno dello sfintere esterno (anatomico e fisiologico).

Lesioni spinali occulte traumatiche o congenite > segni manometrici = assenza di attività volontaria o riflessa dello sfintere esterno e ridotta sensibilità rettale > incontinenza.

 

NB : Manometria + EMG sfinteriale spiegano i meccanismi fisiopatologici nel corso di defecazione ostruita, ma non è diagnostica (eccetto assenza del riflesso inibitorio in corso di m. di Hirschprung).

 

DEFECOGRAFIA

Registrazione video di defecazione di una pappa di bario con cui si riempie il retto prima dell’esame. E’ indagine complementare alla manometria.

Parametri di valutazione sono :

n     angolo anorettale : a riposo = 90°gradi, durante spinta evacuatoria è 140° gradi, in contrazione è  75° gradi.

n     giunzione anorettale, cioè punto di ingresso del retto nel canale anale.

n     posizione del pavimento pelvico : per convenzione la posizione della giunzione anorettale rispetto a linea che interseca le tuberosità ischiatiche ; valori normali sono : a riposo = 0 cm. ; durante contrazione massimale +3,5 cm. (pavimento si alza) ; durante evacuazione = -4,5 cm. (pavimento si abbassa).

n     diametro laterale del retto (4 - 7 cm.) e del  canale anale (0,5 - 0,8 cm. a riposo e meno di 2 durante evacuazione) ;

n     pattern defecatorio =  tempo di evacuazione (11 - 58 sec.), n° di tentativi necessari (meno di 3) e bario residuo alla fine evacuazione (meno del 25%).

 

Alla defecografia si evidenzano -durante fase evacuatoria- : prolassi, intussuscezioni, rettoceli misconosciuti, dissinergia del puborettale (incapacità dell’angolo anorettale di aumentare durante evacuazione) : è corrispettivo defecografico dell’ anismo all’ elettromiografia.

 

METODICHE  NEUROFISIOLOGICHE

Con l’ EMG ad ago concentrico si calcola la quantità di fibre innervate da un singolo motoneurone : questo indice si riduce in caso di danno muscolare e reinnervazione.

Studio delle latenze terminali dei nervi pudendi.

Questi test misurano dunque l’ adattamento dell’ unità neuromuscolare al danno muscolare istaurato. Non danno informazioni sulla forza muscolare residua e sulla capacità di integrarsi alla distensione rettale.

 

RICAPITOLANDO

Storia clinica + esame fisico + laboratorio + indagini anatomiche (clisma + endoscopia).

Poi > defecografia (valutazione quali + quantitativa dei vari elementi deputati alla defecazione, muscoli pelvici, retti, sfinteri anali) > poi manometria valuta la performance sfinteriale e la sensibilità dell’ampolla rettale.

In ultimo i  tests neurofisiologici valutano il livello nervoso del danno.

 

TERAPIA  DELLA  STIPSI

Misure dietetico - comportamentali + farmacologiche + riabilitative.

DIETA deve essere ricca di fibre e di liquidi. Polisaccaridi non amidacei sono caratterizzati dal non possedere legami alfa - glucosidici : cellulosa, emicellulosa, pectina, polimeri correlati = guar, ispagula, mucillagini = sterculia, karaya.

Non se ne può stabilire la quantità : dose corretta va tentata ed è quella che provoca evacuazione facile e soddisfacente, con frequenza giornaliera o gg alterni. Consigliabile 30-50 gr./die di fibre. Non c’è pericolo ad aumentarne la quantità.

Possono dare meteorismo all’inizio. Non sempre frutta e verdura contengono molti PNA (polisaccaridi non amidacei).

Bere acqua (almeno 1,5 lt. die). Non sempre la dieta risolve il problema, ma è sempre consigliabile.

 

LASSATIVI

1.     Formanti massa : fibre non amidacee solubili (emicellulosa, pectina, gomme, guar) e insolubili (cellulosa, lignina) : loro azione = capacità di legare liquidi e stimolare motilità. I PNA trattengono liquidi + fermentano + promuovono crescita batterica + massa fecale. Cellula batterica è formata da acqua > accrescimento numero cellule batteriche > + acqua + massa fecale + motilità = minore essiccamento delle feci > migliore transito. Crusca è il miglior lassativo. Oppure ispaghula (psyllium), sterculia e metilcellulosa.

2.     Osmotici :

a)   zuccheri non assorbibili : non assorbiti nel piccolo intestino e fermentati dalla flora batterica saccarolitica del colon producendo acidi grassi, idrogeno e anidride carbonica e acidificandi il pH fecale. A basse dosi agiscono per la loro fermentazione ad opera della flora batterica intestinale e ad alte dosi agiscono per azione osmotica di richiamo di acqua. Non assorbiti non influenzano glicemia (anche per diabetici) ; dànno meteorismo ; col tempo loro azione si riduce forse per modificazione della flora batterica. Sono : lattulosio, lattitolo, sorbitolo e mannitolo.

b)   sali : ioni di solfato e magnesio : sono scarsamente assorbiti e svolgono azione osmotica. Idrossido, solfato e citrato di magnesio.  Idrossido di Mg è contenuto anche a basso dosaggio in alcune preparazioni antiacide ed ha una sicura azione lassativa : dose = 1,5 - 3,5 gr./die. Solfato di Mg ha azione più pronunciata : dose = 5 - 10 gr./die.

3.     Irritanti :

a)    composti antrachinonici : senna, cascara, aloe e frangula. Sono estratti da piante ; sono composti inattivi non assorbiti nel piccolo intestino e nel colon sono idrolizzati dalla flora batterica. Aumentano attività motoria propulsiva del colon e favoriscono la secrezione. Sembra che non danneggino le fibre nervose, ma possono dare dipendenza. Se avviene una somministrazione cronica, i macrofagi del grosso intestino inglobano un pigmento simile alla lipofucsina che provoca una tipica colorazione nerastra della mucosa = melanosis coli. Quindi dosi congrue ed assunzioni limitate.

b)    composti polifenolici :bisacodil, picosolfato. Il primo è idrolizzato dagli enzimi intestinali e la sua azione avviene anche nel piccolo intestino, il secondo è idrolizzato dai batteri intestinali e la sua azione è limitata al colon. Azione su motilità : potenti onde motorie propulsive, poco su secrezione. Dosi : 5 - 10 mg. prima di coricarsi.

4.     Composti ad azione detergente : docusato di sodio : azione di stimolo su secrezione di liquidi nel piccolo e nel grosso intestino. Dose giornaliera è 500 mg. refratte nella giornata.

5.     Paraffina liquida : olio minerale non assorbito affatto, rende feci soffici, : rischi : se reflusso esofageo > polmoniti ab ingestis ; fissurazioni rettali > granulomi da corpo estraneo.

6.     Procinetici : farmaci ad azione colinergica (betanecolo) e anticolinesterasica (neostigmina) sono usati nell’ ileo paralitico : solo casi particolari e trattamento post-chirurgico.

7.     Farmaci vari :

a)    PEG : soluzioni saline isotoniche = PEG = polietilenglicole. Tollerabilità.

b)    Olio di castoro : acido ricinoleico : aumento di motilità del colon , ma anche eccessiva secrezione di acqua e ioni.

c)    Associazioni : la più comune è lassativo di massa + antrachinonici (senna, cascara, aloe e frangula).

 

CLISMI  E  SUPPOSTE

Stimolano evacuazione con 2 modalità :

1.     distensione del retto ;

2.     innescano riflesso retto - anale ;

3.     provocano contrazione per azione irritante diretta.

Peretta (microclisma) con acqua o soluzione salina > distensione retto.

Non sciogliere sapone ; inutile camomilla.

Supposte glicerina : irrita mucosa rettale e lubrifica feci.

Supposte o microclismi di bisacodil azione irritante. NON USARE.

 

TRAINING ALL’ EVACUAZIONE

Abitudine alla stessa ora : dopo colazione + supposta glicerina.

Non reprimere stimolo.

 

BIOFEEDBACK

Nelle dissinergie del pavimento pelvico laddove il paziente invece di rilassare, contrae. Occorre far prendere coscienza di questa azione anomala, visualizzandola, ed educarlo a manovra corretta.

 

 

DIARREE

Diarrea = aumento del peso delle feci (> 200 - 250 gr./24 ore) per aumento del contenuto liquido + aumentata frequenza delle evacuazioni (più di 2 al dì).

E’ un sintomo, NON una malattia + altri sintomi = dolore addominale, tenesmo, urgenza a defecare, fastidio perianale.

 

TRASPORTO  INTESTINALE  DI  ACQUA

La mucosa intestinale svolge funzioni di assorbimento e di secrezione di liquidi e di elettroliti.

Nel tenue > assorbimento a livello delle cellule dei villi e secrezione a livello delle cripte.

Nel colon l’ assorbimento avviene a livello cellule di superficie e secrezione a livello delle cripte.

Nel sano circa 9 lt./die attraversano l’intestino : 7 lt. da secrezioni del canale digerente e 2 lt. da alimentazione ; ma solo 200 ml. sono eliminati con le feci : più di 5 lt. di acqua vengono assorbiti a livello del duodeno e del digiuno, 2 lt. a livello dell’ileo,  2 lt. nel colon.

In condizioni normali pertanto la funzione assorbente prevale nettamente su quella secretoria.

Nel tenue acqua, sodio e cloro vengono assorbiti con meccanismi di trasporto sia attivi che passivi. Quelli attivi avvengono per via trans-cellulare, quelli passivi seguono la via trans-cellulare oppure avvengono per la via paracellulare, cioè attraverso le “tight junctions” (giunzioni strette) intercellulari.

Meccanismo di trasporto attivo fondamentale è pompa del sodio (cioè enzima Na / K  ATPasi) la quale pompa espelle sodio nello spazio interstiziale scambiandolo con potassio in rapporto di 3 Na+ contro 2 K+.  Si ha passaggio di sodio dal lume all’interno della cellula.

L’acqua segue passivamente il movimento degli ioni per gradiente osmotico.

 

Processi di secrezione del tenue: riguardano il cloro : questo anione (negativo) entra nella cellula dell’ epitelio ghiandolare delle cripte; si accumula all’interno e poi fuoriesce dal versante apicale seguendo specifici canali (canali del cloro).

 

Nel colon i meccanismi di assorbimento e secrezione sono analoghi. Qui l’assorbimento del sodio è stimolato da concentrazione endoluminale di acidi grassi a catena corta prodotti dal catabolismo dei carboidrati ad opera della flora batterica. Nel colon si ha secrezione di K+ attraverso uno specifico canale posto sulla membrana apicale delle cellule ghiandolari delle cripte. Il colon ha inoltre riserve funzionali di assorbimento dei liquidi che giungono da ileo.

 

Meccanismo di assorbimento e secrezione sono soggetti a controllo di numerosi neurotrasmettitori, ormoni e fattori luminali che agiscono su recettori di membrana e attivano messageri intracellulari (AMPc, GMPc, calcio) con attivazione di protein-chinasi.

 

ETIOPATOGENESI  E CLINICA  DELLE  DIARREE

Etiologia della diarrea coincide con quella della malattia di cui essa è sintomo.

Oppure particolari situazioni possono causarla: pregressi interventi chirurgici, radiazioni, farmaci,  additivi alimentari,  avvelenamento da metalli pesanti, intolleranze ed allergie alimentari, tossinfezioni alimentari. NB: tumori neuroendocrini: dosaggio cromogranina-A e, nel caso, scintigrafia con traccianti per recettori somatostatina.

Malattie causa di diarrea acuta : colite ischemica, diverticolite, infezioni fungine, virali, batteriche, parassitarie.

Cause di diarrea cronica : abuso di lassativi, alcolismo, metalli pesanti, tumori colon (adenoma villoso, cancro), colite collagenosica, endocrinopatie, diabete mellito, carcinoide, carcinoma midollare tiroide, Zollinger-Ellison, VIPoma ; gastroenterite eosinofila, infezioni fungine e parassitarie, Crohn, pregressi interventi chirurgici : gastrectomia, vagotomia, colecistectomia, resezione intestinale; RCU, colon irritabile, sindromi da malassorbimento = celiachia, pancreatite cronica, sprue tropicale, Whipple.

Classificazione della diarrea in base a meccanismi patogenetici :

n     da aumento della secrezione intestinale di liquidi (secretoria) ;

n     da abnorme osmolarità endoluminale (diarrea osmotica) ;

n     da alterato assorbimento dell’acqua ed elettroliti;

n     alterazioni motorie intestinali (diarrea motoria).

 

1.     Diarrea secretoria : causata da fattori esogeni (tossine batteriche, lassativi, acidi grassi, acidi biliari) o da fattori endogeni (VIP, calcitonina, prostaglandine, serotonina) ; tali fattori stimolano la secrezione di cloro, sodio, potassio, bicarbonato e acqua. Clinicamente le diarree secretorie hanno feci acquose, volume superiore a 1.000 / ml. / 24 ore, contenenti notevoli quantità di Na+, Cl-, HCO3-. Può seguire ipopotassiemia, acidosi e marcata disidratazione sino ad ipotensione, tachicardia, oliguria e crampi muscolari. Sospensione alimentazione per 24 - 48 ore non comporta scomparsa della diarrea. Test digiuno = neg.

2.     Diarrea osmotica : presenza nel lume intestinale di soluti osmoticamente attivi : carboidrati alimentari, non assorbiti nel tenue o non digeriti per deficit enzimatici, sostanze non assorbibili ingerite come lassativi o antiacidi (sali di Mg, solfati o fosfati di sodio, lattulosio, sorbitolo, mannitolo, fruttosio). Diarrea compare quando osmolarità supera di 100 mOsm / Kg quella plasmatica che è 290 mOsm / Kg. Volume fecale è 500-1.000 ml / 24 ore e le concentrazioni di elettroliti nelle feci sono basse. La sospensione   dell’alimentazione per os o l’eliminazione dalla dieta dei soluti osmoticamente attivi fa regredire la diarrea (test del digiuno positivo).

3.     Diarrea da alterato assorbimento di acqua ed elettroliti : dovuta ad alterazione dei processi di assorbimento e della permeabilità intestinale > ridotto assorbimento di Na+ e Cl- e ridotta secrezione di HCO3-. Osmolarità fecale invariata. E’ presente in corso di malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) : Volume fecale / 24 ore = 500 ml., non di più. Può esservi sangue, muco e pus. Tenesmo sì. Ipopotassiemia, ipocloremia e alcalosi metabolica.

4.     Alterazioni motorie con accellerato transito e poco contatto con le pareti intestinali deputate all’assorbimento. Sono le diarree del colon irritabile, ipertiroidismo, carcinoide, carcinoma midollare tiroide, neuropatia diabetica.

 

NB :  SPESSO TUTTI QUESTI MECCANISMI insieme PORTANO ALLA DIARREA, O MECCANISMI DIVERSI NON CHIARI.

 

DIAGNOSTICA

Iter diagnostico (anamnesi, esame clinico, esame feci, esami ematochimici, indagini strumentali) tendente a :

n     chiarire la patogenesi ;

n     correlare il sintomo diarrea con patologie gastroenteriche od extra, acute o croniche, o con situazioni che possono determinare la diarrea ;

n     valutare eventuali conseguenze sistemiche.

 

ANAMNESI : diarrea acuta = 3 settimane, cronica se più di 3 settimane.

70% dei casi diarrea acuta ha genesi infettiva o tossinfettiva (Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae, Clostridium difficile, Rotavirus, Giardia Lamblia, ecc...). Oppure intossicazione metalli pesanti (Pb,Hg). Oppure ischemia  intestinale. Allergie o intolleranze alimentari o a sostanze farmacologiche o effetto collaterale di farmaci = antiacidi, prostaglandinici, procinetici, antibiotici, acidi biliari, antiblastici, digitale, antipertensivi, ecc... Correlazione con patologie preesistenti : IBD, colon irritabile, malassorbimento, pancreatite cronica, endocrinopatie, infezioni croniche come amebiasi o giardiasi, pregressi interventi chirurgici su addome, uso protratto di lassativi, alcolismo cronico.

ESAME OBIETTIVO: reperti addominali che accompagnano la diarrea = dolore a palpazione, masse, fistole, meteorismo; ricerca di segni cardiocircolatori di deplezione di liquidi ed elettroliti (ipotensione, tachicardia, tachipnea, edemi); altri reperti di una malattia di base causa della diarrea.

 

ANALISI DELLE FECI : comprende : esame microscopico, chimico e microbiologico. Microscopico = evidenzia leucociti o emazie (IBD), sostanze alimentari indigerite, batteri, parassiti, e uova. Esame chimico = amidi, proteine e grassi; eccesso di gocciole di grasso > Sudan III > determinazione quantitativa dei grassi fecali > se superano del 7% dei grassi ingeriti con dieta standard per 72 ore = steatorrea.

ALTRI TEST : pH, osmolarità, elettroliti, acidi grassi a catena corta, acidi biliari.

Esame microbiologico: colturale = per patologie infettive : salmonella e Shigella, ma anche Escherichia Coli, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile e loro prodotti tossinici.

 

ESAMI EMATOCHIMICI: anemia microcitica per ridotto assorbimento Ferro (celiaco, Whipple) o secondaria a perdita ematica cronica (IBD, malformazioni vascolari). Anemia macrocitica > conseguenza di deficit assorbimento Folati (celiaco, Whipple, sprue tropicale) o ridotto assorbimento vit. B12 (Crohn, batteriemia del tenue). Anemia normocitica = perdita ematica acuta = diverticolite, enterite, colite acuta.

 

ESAMI STRUMENTALI: colonscopia per studio mucosa colon; bx mirate per RCU, ileite di Crohn, colite amebica, diverticolite, neoplasie, melanosi, colite collagenosica; anche esofagogastroduodenoscopia con bx per Crohn, giardiasi, celiachia, gastroenterite eosinofila, Whipple).

 

ESAMI RADIOLOGICI: clisma del tenue > superficie mucosa del tenue > alterazioni ; clisma opaco > doppio contrasto per RCU, Crohn, neoplasie.

 

ECO, TAC, RMN solo in particolari casi con problemi di diagnosi differenziale: studio pancreas, ascessi, ecc...

 

TERAPIA: fa parte di una malattia di cui è sintomo, specie diarrea cronica.

Supporti dietetici:

n     correzione squilibri idro-elettrolitici e della disidratazione: diarree severe come colera, gastroenterite acuta, specie bimbi ed anziani. Per os soluzioni con alte dosi di cloruro di sodio e glucosio che potenzia assorbimento del sodio; oppure infusione venosa di soluzione fisiologica + potassio + bicarbonato se acidosi + potassio e cloro se alcalosi.

n     monitoraggio dei valori emocromocitometrici, ematocrito, e Hb + parametri cardiocircolatori se diarree severe + perdite ematiche >  terapia infusionale e/o  correzione shock;

n     dieta priva di scorie, iperglicidica, iperproteica, pochi lipidi, eliminazione latte e derivati; se steatorrea > trigliceridi a catena media assorbiti direttamente senza intervento di enzimi o acidi biliari;

n     farmaci antidiarroici bloccano motilità intestinale (codeina, difenossilato con atropina e loperamide) sono solo sintomatici da usare con prudenza : se IBD > possono dare megacolon tossico e altre coliti infettive (shigella e colite da antibiotici) prolungano durata di diarrea + rischio perforazione o sepsi.

n     Colestiramina lega acidi biliari e può essere usata se diarrea da sali biliari o Crohn o neuropatia diabetica dopo colecistectomia o resezione ileo terminale.

n     Nelle diarree secretorie > somatostatina per effetto inibitorio su secrezione intestinale

n     Se diarrea infettiva > antibiotico dopo identificazione dello specifico agente etiologico; ma spesso non necessario antibiotico che espone a rischio di colite da Clostridium difficile.

n     Se infezioni parassitarie e protoazoarie (giardiasi - amebiasi) va attuata terapia specifica, a prescindere dalle caratteristiche della diarrea.

 

 

 

 

CAP.   19

 

POLIPOSI  INTESTINALE  E  TUMORI  DEL  COLON – RETTO

 

 

 

POLIPOSI  INTESTINALE

 

 

I tumori dell’intestino tenue sono rari, mentre i tumori benigni e maligni del colon e del retto sono molto frequenti.

Il cancro del colon-retto (CCR) costituisce il 95% di tutti i tumori maligni del colon ed è la più frequente neoplasia dell’apparato gastroenterico, preceduta -come frequenza- solo dal cancro del polmone. In Italia il  2 – 5 % della popolazione si ammala di CCR dopo i 50 anni. L’ incidenza (n° nuovi casi / anno) è di 27.000 casi / anno.

 

POLIPI  E  POLIPOSI  INTESTINALE

Polipo è una protrusione macroscopicamente visibile sulla superficie mucosa dell’intestino.  Può essere di varie dimensioni : da pochi millimetri ad alcuni centimetri.

Può essere peduncolato o sessile ;

può essere unico o multiplo (poliposi) ;

può essere infiammatorio, di natura congenita, può essere adenomatoso (benigno e con diversi gradi di displasia)) oppure essere già maligno (displasia grave e/o carcinoma in situ).  La classificazione dei polipi avviene in base al loro aspetto istologico.

 

CLASSIFICAZIONE  ISTOLOGICA

 

Non neoplastici

Iperplastici

infiammatori

Fibrotici

linfoidi

neoplastici

Adenoma  tubulare

adenoma tubulo-villoso

Adenoma villoso

 

lesioni sottomucose

Lipomi

Carcinoidi

noduli  linfoidi

pneumatosi cistica  intestinale

poliposi familiari

Poliposi adenomatosa familiare (FAP)

Poliposi giovanile (amartomi)

Peutz-Jeghers

 

 

I polipi adenomatosi sono polipi neoplastici : da essi si sviluppano i CCR.

La potenzialità maligna degli adenomi dipende dal grado di displasia, che può essere presente in grado lieve, moderato o grave : tale displasia epiteliale è caratterizzata dalla presenza di anomalie citomorfologiche e dell’ architettura criptica.

In alcuni polipi asportati per via endoscopica sono presenti focolai di carcinoma in situ, cioè un grado di gravità maggiore della displasi grave, ma con focolaio carcinomatoso che rimane intramucoso.

Il rischio di degenarazione maligna degli adenomi è variabile (media 6%).

La degenerazione maligna dipende da vari fattori :

n     variante istologica (5% di rischio per gli adenomi tubulari, 20%  per i tubulo-villosi, 40% per i villosi) ;

n     dimensioni : 1%  se diametro < 1cm., 10% se diametro è 1-2 cm., 20% se diametro > 2 cm.) ;

n     numero di polipi  (rischio aumenta con numero di polipi).

 

Pazienti con polipi sono asintomatici ; talora anemia, episodi di ematochezie, perdita cronica di sangue occulto : screening è ricerca sanfue occulto nelle feci.

Test al guaiaco (Haemoccult) è poco sensibile (sensibilità è esclusione dei falsi negativi) e soprattutto poco specifico (specificità è esclusione dei falsi positivi).

Test più sensibili (Heme-Select) basati su reazione immunoistochimica  per emoglobina umana aumentano sensibilità e specificità.

 

Meglio : clisma a doppio contrasto (sensibilità 90%) e colonscopia (sensibilità 90-98%). Endoscopia permette anche indagine istologica (bx su lesione) ed asportazione perendoscopica di polipi di diametro non superiore ai 2,5-3 cm. (in tal caso è terapeutica).

Polipectomia endoscopica è gold standard.

Se focolaio di adenocarcinoma in polipo asportato, allora la polipectomia è stata curativa se :

1.     la neoplasia non ha invaso la sottomucosa ;

2.     la neoplasia ha invaso la sottomucosa, ma tra margine di resezione del peduncolo e carcinoma, c’è uno spazio di almeno 2 mm., non c’è interessamento dei vasi e carcinoma non è istologicamente poco differenziato.

Se tali caratteristiche sono assenti o dubbie, è opportuno il trattamento chirurgico.

COMUNQUE, va effettuato un programma di sorveglianza endoscopica.

 

POLIPOSI  FAMILIARI

Sono rare condizioni ereditarie che presentano un rischio di neoplasie maligne.

Diagnosi clinica : presenza di polipi nel colon e nell’intestino tenue e stomaco in più di un membro della stessa famiglia.

Lesioni di tipo differente possono interessare altri apparati (urogenitale, scheletrico, connettivale).

La Poliposi Familiare Adenomatosa (FAP) è malattia ereditaria autosomica dominante (1 :10.000 nascite) caratterizzata da presenza nel colon di centinaia e migliaia di polipi adenomatosi : compaiono precocemente e sono presenti in tutti i pazienti con oltre 35 anni. Si sviluppano anche nello stomaco e duodeno e possono essere di tipo istologico diverso.

Varianti della sindrome : Gardner con patologie extraintestinali : cisti epidermoidi, osteomi, tumori tessuti molli, ipertrofia epitelio pigmentato della retina ; Turcot e sindrome dell’adenoma piatto. Base genetica è mutazione del gene APC, sul braccio lungo del cromosoma 5.

Sviluppo di adenocarcinoma avviene sempre nelle FAP alcuni anni dopo la comparsa dei polipi. Quindi trattamento di elezione di tale patologia : procto-colectomia totale con ileo-retto-anastomosi e reservoir  ileale.

Trattamento medico : sulindac (anticrescita tumorale) ma risultati preliminari solo in parte incoraggianti.

Obbligatorio lo studio dei parenti di primo grado a partire dai 20 anni di età: (solo i positivi ai test genetici) >  sorveglianza endoscopica.

 

Nelle poliposi familiari di Peutz-Jeghers e poliposi giovanile i polipi non sono adenomatosi, ma AMARTOMATOSI.

Possono svilupparsi in tutto il tratto gastroenterico specie nel tenue nella Peutz e nel colon nella giovanile.

Si possono sviluppare neoplasie maligne nel 13% nella giovanile e nel 50% nella Peutz. Trattamento è asportazione endoscopica o chirurgica dei polipi o resezione chirurgica dei segmenti contenenti polipi.

 

 

TUMORI  DEL  COLON - RETTO

La migliorata conoscenza della biologia del CCR (Carcinoma Colon Retto) caratterizzata da insorgenza di una lesione precancerosa = polipo adenomatoso a lento sviluppo, ha reso possibile metodi di screening e di sorveglianza che permettono l’ individuazione e l’asportazione delle lesioni in uno stadio curabile, con conseguente riduzione della mortalità (PREVENZIONE  SECONDARIA).

 

CANCEROGENESI

A.   Fattori ambientali : studi epidemiologici e sperimentali : osservazione di popolazione (Giapponesi) ad alto rischio per  K gastrico e basso per CCR la quale popolazione migra in un paese (USA) a basso rischio K gastrico ed alto rischio CCR e assume i rischi della popolazione di immigrazione : quindi fattori ambientali. Favorenti : dieta ricca di grassi e povera di fibre e di selenio, carcinogeni ambientali : amine eterocicliche da cibi fritti o prodotti da metabolismo batterico ; consumo di birra ; fattori protettivi : frutta, verdure, fibre, vegetali cruciferi (cavoli, rape, broccoli, ravanelli), cibi ricchi di carotene, calcio, selenio, acido folico, vit E e C.  Meccanismi :  grassi saturi determinano aumento degli acidi biliari secondari deconiugati ; questi danneggiano la mucosa intestinale e promuovono carcinogenesi. Mutageni e carcinogeni fecali + rallentato transito se dieta povera di fibre.

B.    Fattori genetici : 10% di tutti i CCR sono ereditari : restante 90% sporadico. Tutti hanno componente genetica che può essere : ereditaria nelle forme familiari o acquisita, sotto forma di mutazioni somatiche multiple, che si osservano nei casi di CCR sporadico.

Le alterazioni genetiche note sono di tre tipi :

a)    dei proto-oncogeni ;  b) perdita di attività tumore-inibente di alcuni geni ;  c)  anomalie dei geni deputati a riparazione di DNA.

I proto-oncogeni sono componenti cellulari importanti e partecipano al controllo della crescita cellulare.

 

CLASSIFICAZIONE

Sindrome di Lynch I : sviluppo precoce di CCR in più componenti della famiglia.

Sindrome di Lynch II : sviluppo di carcinomi anche in ovaio ed endometrio.

Diagnosi : Criteri di Amsterdam : 3 membri della famiglia (due parenti di primo grdo) che abbiano il CCR in almeno 2 generazioni ed almeno un caso con età inferiore a 50 anni.

Test genetici : mutazione dei 4 geni deputati al controllo degli errori di replicazione del DNA.

Colonscopie biennali in pazienti con  HNPCC = Hereditary Non Poliposis Colorectal Cancer.

 

FATTORI DI RISCHIO

n     Età maggiore 50 anni (90% casi)

n     Presenza di polipi adenomatosi

n     Storia familiare di CCR

n     Poliposi familiare del colon (adenomatose e amartomatose)

n     Sindromi ereditarie di CCR senza poliposi (HNPCC)

n     Malattie infiammatorie intestinali (RCU, Crohn)

n     Immunodeficienza (AIDS)

n     Presenza di tumore endometrio, ovaio, mammella

Nei familiari di CCR sporadici rischio è da 2 a 5 volte più elevato.

Nelle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD), specie pancolite ulcerosa di lunga durata, CCR può svilupparsi da displasia adenomatosa su mucosa piatta o su massa (DALM = Dysplasia-Associated-Mass-Lesion) : se displasia severa o DALM in corso di IBD si raccomanda colectomia.

 

CLINICA

Sintomi dipendono dallo stadio di malattia e dalla sede.

Nel cieco e colon destro sono più tardivi : anemia microcitica da perdita cronica, astenia, dispnea da sforzo, calo ponderale.

Se retto o sigma > sanguinamento acuto, fastidio addominale, tenesmo rettale.

Massa palpabile, dolori addominali crampiformi, modifiche alvo, disturbi urogenitali sono più tardivi.

 

COMPLICANZE : sanguinamento intestinale acuto o cronico, occlusione, perforazione, invasione e compressione di strutture adiacenti = vescica, ureteri, vagina, nervi locali, metastasi locali (peritoneo, linfonodi), metastasi a distanza (fegato. polmoni, encefalo, ossa).

DIAGNOSI : colonscopia o clisma dc > massa ulcerata facilmente sanguinante, superiore a 2 cm., o lesione anulare stenosante. Bx per istologia : 90% adenocarcinoma ; linfomi, carcinoidi, altro.

TERAPIA : in caso di adk solo raramente endoscopia può effettuare polipectomia ; in genere prima stadiazione poi chirurgia. Esami di laboratorio con dosaggio di antigeni tumorali (CEA, CA19-9) che servono più per il follow-up che per la diagnosi.

 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE : emorroidi, ragadi anali, diverticoli colon, malattie infiammatorie, sindrome intestino irritabile, malattia ischemica.

STADIAZIONE : per la prognosi e scelta del trattamento :

TAC addomino-pelvica : stadiazione TMN e Dukes.

Dukes A > limitato alla mucosa  > sopravvivenza a 6 anni = 90%

Dukes B1 > fino tonaca muscolare propria > sopravv.  = 80%

Dukes B2 > fino alla sierosa >   sopravvivenza    =  60%

Dukes C   > linfonodi regionali > sopravvivenza = 40%

Dukes D > metastasi a distanza (fegato) > sopravv. = 0%

 

Classificazione  tumore / linfonodo / metastasi  (TNM)

Tx   =   tumore primario non apprezzabile

T0   =   nessuna evidenza di tumore primario

Tis  =   carcinoma in situ

T1   =   tumore diffuso alla sottomucosa

T2   =   tumore diffuso alla muscolaris propria

T3   =   tumore che si diffonde nella sottosierosa, o nei tessuti pericolici o perirettali

T4   =   tumore perforante il peritoneo viscerale o che invade altri organi o strutture

 

Nx   =   linfonodi regionali non apprezzabili

N0   =   nessuna metastasi ai linfonodi regionali

N1   =   metastasi in 1-3 linfonodi pericolici o perirettali

N2   =   metastasi in 4 o più linfonodi pericolici o perirettali

N3   =   metastasi in ciascun linfonodo lungo il decorso di un tronco vascolare

 

Mx   =   la presenza di metastasi a distanza non può essere valutata

M0   =   nessuna metastasi a distanza

M1   =   metastasi a distanza sì

 

CLASSIFICAZIONE  IN  STADI

Stadio 0   =        Tis           N0           M0                   Dukes

 

Stadio I    =         T1            N0           M0                   A

                             T2           N0           M0                    

 

Stadio II     =        T3             N0           M0                  B

                              T4             N0          M0                   

 

Stadio III     =        qualsT        N1          M0                 C

                              qualsT        N2-3       M0                  

 

Stadio IV     =        qualsT       qualsN         M1

 

TRATTAMENTO :

asportazione chirurgica di tutta la massa tumorale + linfonodi satelliti + metastasi resecabili.

Bassa mortalità chirurgica, curativa, o almeno permette riduzione della massa e accurata stadiazione.

Chemioterapia e radioterapia sono complementari : chemio è indicata dopo chirurgia per eradicare micrometastasi se interessamento linfonodale : 5-fluorouracile + levamisolo oppure folati. Chemio può anche essere palliativa. Chemio per infusione diretta in arteria epatica per metastasi epatiche o chirurgia o alcolizzazione.

Radioterapia nel post-operatorio per ridurre la massa o per ridurre recidive locali associata a chemioterapia.

 

PROGNOSI

Dipende da vari fattori :

n     estensione della lesione primitiva ;

n     interessamento della sottomucosa rende possibile metastatizzazione contigua ;

n     linfonodi satelliti ;

n     organi più distanti ;

n     da linfonodi e metastasi dipende prognosi ;

n     scarsa differenziazione istologica ;

n     invasione vene, linfatici e nervi ;

n     alto contenuto DNA nel tumore ;

n     ostruzione o perforazione intestinale ;

n     età inferiore 30 anni ;

n     alti  livelli serici di CEA.

 

SCREENING  E  SORVEGLIANZA

Sensibilità, specificità e valore predittivo dei vari test.

Sensibilità = pochi falsi negativi ; specificità = pochi falsi positivi.

SO fecale riduce del 30% mortalità del CCR.

SO fecale in soggetti oltre 50 anni ogni anno + colonscopia o clisma opaco + sigmoidoscopia  se positivo + colonscopia se lesioni significative.

Clisma opaco dc ogni 5 - 10 anni + colonscopia ogni 10 anni.

Pazienti con aumentato rischio (parenti di affetti) necessitano più stretta sorveglianza.

Colonscopia è metodo migliore : esplora  tutto il colon.

Soggetti appartenenti a famiglie con FAP, HNPCC, Peutz-Jeggers, screening deve iniziare alla seconda - terza decade e controlli endoscopici devono avvenire ogni  2-3 anni.

Test genetici attualmente a disposizione possono indicare quali soggetti appartenenti a famiglie a rischio sono da sottoporre a più stretta sorveglianza.

 

 

 

 

CAP.   20

 

OCCLUSIONE  INTESTINALE

Ostruzione e pseudo-ostruzione intestinale sono condizioni di arresto della progressione del contenuto intestinale lungo il canale alimentare.

Ostruzione indica ostacolo al transito per chiusura più o meno completa del lume del tratto interessato (ileo meccanico).

Pseudo-occlusione è arresto della progressione del contenuto intestinale, senza ostacolo meccanico, per turbe dell’ attività motoria dell’ intestino da deficit della muscolatura o della innervazione intestinale.

Esempio di pseudo-ostruzione intestinale acuta e reversibile è ileo paralitico (ileo dinamico), in cui si osserva una temporanea e completa paralisi intestinale ; frequente è l’ ileo paralitico post-operatorio dopo chirurgia addominale.

 

ETIOLOGIA

A. Ostruzione intestinale da causa :

intrinseca  cioè endoluminale e parietale

estrinseca da compressione del lume dall’ esterno.

 

Cause intrinseche : fecalomi, corpi estranei, concrezioni di materiali scarsamente digeribili quali fibre vegetali, peli, capelli (fito e trico bezoari) dentro il lume, calcoli biliari a seguito di fistole biliodigestive (ileo biliare). Ostruzioni intrinseche parietali : congenite (agenesia o atresia di tratti del tubo digerente ) o carcinomi stenosanti del tratto digestivo, o malattie infiammatorie (Crohn, diverticolite) o iatrogene (stenosi anastomotiche).

Ostruzione estrinseca : aderenze post-operatorie, ernie interne ed esterne, carcinomatosi peritoneale.

 

MECCANISMO  PATOGENETICO :  2 quadri di ostruzione : invaginazione e strozzamento.

1. INVAGINAZIONE : segmento intestinale che si invagina in ansa distale. Tipico dell’età pediatrica, spesso idiopatica, o nell’adulto per tumori peduncolati.

2. STROZZAMENTO :  2 tipi di ostruzione : volvolo ed ernie. Oltre all’ostruzione completa del lume c’è compromissione dell’apporto vascolare con  necrosi del viscere interessato.

 

B. Pseudo-ostruzione intestinale (turba dell’ attività motoria) : alterazione primitiva può riguardare la muscolatura intestinale o il plesso  nervoso intrinseco mioenterico (Hirschsprung) o entrambi (enteriti da radiazioni). Alterazione del sistema nervoso estrinseco (sistema simpatico e parasimpatico) si può manifestare in corso di neuropatie periferiche o in alcune malattie del SNC.

Ileo paralitico (pseudo-ostruzione da causa secondaria) : cause : trauma chirurgico, ma anche peritoniti chimiche o batteriche, insufficienza vascolare mesenterica, le pancreatiti ; altre cause : patologie extra-addominali : polmonite basale, infaro miocardio, colica renale, o scompensi metabolici (chetoacidosi diabetica, uremia) o elettrolitici (ipokalemia, iponatremia). Farmaci possono dare ileo paralitico temporaneo : oppiacei, ganglioplegici.

 

FISIOPATOLOGIA

a.     Ostruzione intestinale : nell’ ileo meccanico l’ostacolo crea un accumulo di gas e liquidi nei segmenti a monte. La componente gassosa è costituita da aria inghiottita durante atti respiratori e la parte liquida deriva da accumulo delle secrezioni intestinali. Ristagno > distensione viscere > accentuazione peristalsi sempre più disordinata ed inefficace > cessa completamente. Distensione intestinale > danno mucoso > alterazione assorbimento ed escrezione > accumulo di acqua ed elettroliti > distensione intestinale > circolo vizioso + vomito contribuisce (insieme al sequestro idro-salino endoluminale) allo squilibrio idro-elettrolitico > shock ipovolemico + ostruzione > sviluppo batterico intestinale + danno parietale > batteri e tossine in circolo > shock settico irreversibile. Se ostruzione + strozzamento > compromissione vascolarizzazione > edema parete intestinale + ridotto apporto arterioso > necrosi > perforazione parietale > peritonite.

b.    Pseudo-ostruzione : deficit motorio globale o solo di un tratto intestinale. Peristalsi torpida o esaltata se il danno è segmentario : allora nei tratti indenni è esaltata. E’ affezione cronica associata a quadro di malassorbimento per malattia di base e per proliferazione batteriche nelle anse atoniche  e dilatate ; perciò alvo diarroico.

 

QUADRO  CLINICO

 

1. Ostruzione intestinale : vomito, dolore addominale e alvo chiuso a feci e a gas. Vomito tanto più quanto più alta sede ostruzione ; se a valle papilla vomito biliare ; occlusioni più distali > vomito fecaloide tardivo (scuro e maleodorante). Dolore è caratteristicamente intermittente, legato ad iperperistaltismo. Ostruzione pilorica > dolore epigastrico ; nelle forme del tenue > dolore non ben localizzato ; ostruzioni coliche dolore diffuso a tutto addome o localizzato in ipogastrio o FID o FIS (fossa iliaca destra e sinistra). Persistendo ostacolo dolore tende a diminuire ; se intenso e continuo > sofferenza vascolare viscerale > necrosi e perforazione > addome acuto. Alvo chiuso > ostruzioni distali ; nelle forme alte > alvo normale.

EO : paziente disidratato + tachicardia + oliguria + addome disteso ipertimpanico con peristalsi metallica. Controllare le sedi di porte erniare > (inguinale, crurale, ombelicale) e pregresse cicatrici chirurgiche per ernia o laparocele che può strozzarsi. Se febbre > strozzamento. ER per fecalomi o tumori rettali.

 

2. Pseudo-ostruzione : crisi ricorrenti di dolore addominale, vomito, stipsi grave e alvo chiuso + distensione addominale. Possono coesistere diarrea e perdita peso.

 

DIAGNOSTICA  DI  LABORATORIO  E  STRUMENTALE

 

A) Ostruzione intestinale : leucocitosi (13-20.000 GB/mm3) ; Ht aumentato per disidratazione ; deficit K+ e Na+.  Se ostruzione pilorica > alcalosi metabolica per vomito di idrogenioni ; forme duodeno-digiunali > acidosi metabolica per perdita con vomito di bicarbonati con secrezione bilio-pancreatica ; innalzamento amilasi e LDH.

Rx diretta addome > conferma occlusione + sede ostacolo + natura del processo ostruttivo > distensione visceri a monte + livelli idroaerei per ristagno di materiale idrogassoso nel lume. Se ostruzione tenue > livelli idroaerei ed anse distese posizione centrale + assenza gas nel colon. Se ostruzione colon > disposizione periferica dei segmenti intestinali distesi. Se valvola ileo-cecale è incontinente (o lo diventa per ostruzione colica) > segni radiologici sono uguali a quelli dell’ ostruzione del tenue. Se ileo biliare > Rx diretta > calcolo biliare radiopaco responsabile + aereo-bilia nella via biliare per fistola bilio-enterica. Se si vede un’ ansa distesa marcatamente con livello idrogassoso al suo interno > allora è volvolo del sigma.

Per migliore definizione di sede e natura ostruzione > Rx tubo digerente prime vie - Rx tenue selettivo - Rx clisma opaco (se le condizioni cliniche lo consentono).

ENDOSCOPIA : EGDscopia per ostruzioni gastriche e duodenali ; ARSCscopia per ostruzioni basse : definizione e terapia se possibile > progressione strumento > disinvaginazione o derotazione ansa.

 

B) Pseudo-ostruzione : alterazioni idro-elettrolitiche (le stesse di ostruzione) ; segni di malassorbimento = anemia, ipoalbuminemia.

Rx diretta > distensione anse + livelli. Studio con mezzo di contrasto è essenziale per escludere ostruzione e definire il tratto enterico interessato.

Endoscopia per ulteriore definizione + bx per studio istologico.

Tempo di transito + manometria + elettromiografia sono ulteriori passi diagnostici.

Ileo paralitico > quadro tipico per silenzio addominale + alterazioni idroelettrolitiche assai marcate + distensione anse del tenue + anse coliche con numerosi livelli.

 

TRATTAMENTO

 

A. Ostruzione intestinale : trattamento dell’ostacolo ; fasi iniziali > monitorare parametri vitali > polso, pressione, diuresi, equilibrio idroelettrolitico, temperatura corporea > terapia supporto > liquidi, elettroliti > sondino naso-gastrico > per vomito e per evitare polmoniti ab ingestis > rimuove aria dallo stomaco e secrezioni. > intubazione naso-intestinale.

Trattamento chirurgico e timing chirurgico > se strozzamento > chirurgia urgenza > altri casi > prima definizione di sede e natura dell’ostruzione. Se ernia o laparocele > accesso chirurgico > quello definito per tali patologie ;  in altri casi accesso alla cavità peritoneale > esplorazione di tutta la cavità e visceri addominali.

Tipo di trattamento = lisi di un tratto aderenziale o derotazione di volvolo o riduzione di ernia viscerale o rimozione corpo estraneo, o enterostomia decompressiva = abboccamento di ansa intestinale a parete per un processo ostruente (es. grosso tumore) ; o resezione di tratto intestinale per stenosi infiammatoria o neoplastica o necrosi viscerale da sofferenza vascolare.

 

B. PSEUDO-OSTRUZIONE : validi stessi principi generali di terapia = riequilibrio idroelettrolitico + decompressione intestinale con intubazione naso-gastrica o nasointestinale o transrettale.

Nelle forme che interessano colon > colonscopia decompressiva a volte risolve il quadro. Enterostomia se rischio di perforazione. Procinetici, antibiotici e dieta > migliorano malassorbimento + supporto nutrizionale parenterale.

Procedure chirurgiche in sperimentazione : applicazione di pace-maker e trapianto intestino.

       
       

PANCREATITI ACUTE CRONICHE PANCREATITE ACUTA PANCREATITE CRONICA ANATOMIA PATOLOGICA PANCREAS TERAPIA MEDICA COMPLICANZE LOCALI Gastroenterologia Endoscopia Digestiva Coloproctologia, Prevenzione dei tumori intestinali, in particolare del colon e del retto. Malattie infiammatorie del colon, Malattie non tumorali dell'ano e del retto, stipsi, emorroidi, Malattie dello stomaco, gastriti, infezione da Helicobacter Pylori. Malattie da reflusso gastro-esofageo, Prevenzione dell'esofago di Barrett, prevenzione, prevenzione cancro esofago, prevenzione cancro dell'esofago, Sclerosi delle varici dell'esofago. Valutazione dell'ipertensione portale, Terapia, Terapia epatite cronica, terapia epatiti croniche, terapia cirrosi epatica, terapia cirrosi epatiche, calcoli, calcoli, colicisti, calcoli della colecisti, calcoli delle vie biliari, anemia, anemia carenziale, sangue, sangue occulto fecale, polipectomia, polipectomia endoscopica, prevenzione, prevenzione carcinoma del colon, polipectomia endoscopia prevenzione carcinoma del colon, anticorpi, anti corpi, anticorpi anti-Helycobacter, anticorpi, Helycobacter Pylori, elicobacter pilory, anticorpi gastrite, prevenzoine gastrite, Il dolore toracico, l'esofagite ed il cancro dell'esofago, disturbi respiratori, apnee notturne, russare, russore, ernia gastrica, ernia gastrica iatale, incontinenza, incontinenza cardiale, incontinenza, reflussi, esofagite, esofagite da reflusso, test del respiro, test malattie apparato digerente, test apparato digerente, malattie apparato digerente, test La piastrinopenia e le malattie del fegato. Docente di Endoscopia Digestiva alla I ed alla III Scuola di Specializzazione in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva e Docente di Malattie dell' Apparato Digerente al IV° anno - I° semestre del Corso di Laurea C della I Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università La Sapienza di Roma - Policlinico Universitario Umberto I°