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Sito del dott. prof. Antonio Iannetti - Gastroenterologo - Enscopista digestivo


COMPENDIO  DI  MALATTIE  DELL’  APPARATO  DIGERENTE

di  Antonio  Iannetti

CAP.   11

 

MALATTIA  PEPTICA

GASTRITI  ACUTE  E  CRONICHE

La gastrite è’ un processo infiammatorio, acuto o cronico, della mucosa gastrica.

Nessuna diagnosi di gastrite può essere fatta senza documentazione istologica.

Differente è la dispepsia.

Non sono segni di gastrite i reperti radiologici (ipertrofia plicale o alterazioni della mobilità).

 

Taluni segni macroscopici (endoscopici) sono indicativi di flogosi e valgono a porre la diagnosi in alcuni tipi di gastrite.

Quindi    istologia   e/o  endoscopia.

 

In base al decorso la gastrite può essere acuta o cronica (criterio clinico).

Gastrite acuta = insieme di condizioni clinicamente definite, caratterizzate da lesioni macroscopiche (endoscopiche) per solito di tipo congestivo - emorragico e/o erosivo. In questi casi (danni da farmaci o da stress) i segni istologici dell’ infiammazione sono scarsi e si osservano solo quelli più precoci di edema e congestione. Pertanto il termine di gastropatia erosivo-emorragica è più appropriato.

 

Gastrite cronica = insieme di alterazioni istologiche espressione di un processo infiammatorio cronico, ad etiologia sconosciuta, multifattoriale, non correlabile a sintomatologia clinica né ad un quadro endoscopico definito.

 

1.  GASTRITI  ACUTE

Classificazione endoscopica delle gastriti secondo il sistema di Sidney.

Topografia = A) gastrite del corpo  B) pangastrite  C) gastrite antrale

 

Termini descrittivi :  1. Iperplasia  2. Atrofia  3. Vascolarizzazione intramurale 

4. Petecchie sanguinanti  5. Edema  6. Eritema  7. Friabilità  8. Essudato 

9.      Erosioni superficiali  10. Erosioni in rilievo  11. Nodularità

 

Categorie di gastrite endoscopica :  1. Atrofica  2. Emorragica  3. Da reflusso

4. Iperplastica  5. Eritematosa  6. Erosiva superficiale  7. Erosiva

 

Grado di severità :  a. nessuno  b. lieve  c. moderato  d. severo

 

A) Gastropatia da farmaci

Lesioni emorragico-erosive dello stomaco si osservano dopo assunzione di farmaci (FANS).

Ordine decrescente di gastrolesività = acido acetilsalicilico, indometacina, aminofenazone, fenilbutazone, naproxene, pirazolonici, ibuprofene, sulindac.

Clinica della gastropatia acuta da farmaci : dolore (talora NO !) epigastrico di entità lieve-moderata - sanguinamento (manifesto o, più spesso, occulto) - anemia ipocromica (sideropenica) secondaria alla perdita ematica protratta, e, nei casi con sanguinamento manifesto, i 2/3 hanno melena, 1/3 ematemesi.

Diagnosi : presunta sulla base dei sintomi e dell’anamnesi positiva per assunzione di farmaci ; certezza = endoscopia con lesioni congestivo - emorragiche con o senza erosioni + biopsia con edema e congestione. Può variare l’entità del danno endoscpico ed occorre quantizzare la perdita ematica. Gastropatia da farmaci è una condizione autolimitantesi e raramente dà luogo ad ulcere.

Meccanismi del danno non chiari : assunzione parenterale crea danno ugualmente, ma contatto diretto più grave. Acido cloridrico deve essere presente per l’ istaurarsi del danno per cui somministrazione di inibitori della secrezione gastrica  riesce a controllare la gastrite acuta da farmaci (ranitidina 300 - 600 ; omeprazolo, rabeprazolo 20 - 40). A dosaggi inferiori per uso protratto di FANS sono citoprotettivi come le prostaglandine.

 

B) GASTROPATIA  ACUTA  DA  STRESS

Soggetti con gravi patologie presentano spesso endoscopicamente lesioni gastriche erosivo - emorragiche, “anche se non sono sintomatici” ! Le patologie che più frequentemente si correlano al rischio di gastropatia acuta  sono le ustioni, le sepsi ed i traumi. L’incidenza varia tra l’ 85 ed il 100% a seconda della patologia considerata. Anche insufficienza renale e cardiorespiratoria sono frequentemente causa di lesioni gastriche erosivo - emorragiche.

La gastropatia acuta da stress può essere asintomatica.

Presentazione clinica : sanguinamento e non dolore. Sanguinamento macroscopico (25-40%) od occulto. Quindi ematemesi e melena. Nel 5% dei casi sanguinamento massivo.

Diagnosi : sulla base dei fattori di rischio. Diagnosi certa : endoscopia con presenza di lesioni congestivo - emorragiche, con o senza erosioni ed ulcerazioni.

Gastropatia da stress può essere associata o seguita da ulcere gastriche o duodenali : ulcere di Curling dei soggetti ustionati. Meccanismi del danno non chiari.

Terapia : omeprazolo, rabeprazolo  40 mg ; ranitidina 300 - 600 mg/die.

 

2.  GASTRITI CRONICHE

Gastrite cronica non specifica

Reperto istologico (su biopsia effettuata in corso di esofago-gastro-duodeno-scopia) è frequente nella popolazione adulta “sana”. In oltre 60% dei soggetti di età > 45 aa.

NO CORRELAZIONE tra reperto istologico e SINTOMATOLOGIA.

Perciò nessun sintomo o segno clinico consente di sospettare la gastrite cronica !

DIAGNOSI della gastrite cronica è solo istologica.

Biopsie devono essere multiple, in siti differenti ed in numero adeguato.

Caratteristiche del processo isto-patologico sono :

n     origine nella parte più superficiale della mucosa (area delle foveole)

n     tendenza ad estendersi nella mucosa (non negli strati  sottostanti)

n     variabile attività della flogosi

n     variabile distribuzione nelle aree topografiche dello stomaco.

 

L’estendersi in profondità determina il  GRADO  : superficiale  e  atrofica.

A) SUPERFICIALE  = infiammazione è meno estesa e resta confinata alla regione foveolare delle ghiandole  SENZA INTERESSARE IL COMPARTO GHIANDOLARE.

B) Gastrite Cronica  ATROFICA  =  infiammazione più estesa in profondità nella mucosa e compromette il compartimento ghiandolare, con perdita di ghiandole gastriche (atrofia ghiandolare).

Secondo l’ estensione della flogosi e l’ entità dell’ atrofia ghiandolare sarà gastrite atrofica :

lieve, moderata e severa.

C) ATROFIA GASTRICA = assenza di ghiandole con epitelio gastrico è il RISULTATO FINALE.

 

Attività della gastrite : presenza di granulociti nella lamina propria e può essere osservata in associazione a tutti i gradi di gastrite - eccetto che nella fase finale di ATROFIA gastrica.

 

Topografia della gastrite :  1) antro  2) corpo  3) diffusa

Quando è multifocale con prevalente interessamento dell’antro è in genere di grado superficiale o con atrofia ghiandolare lieve.

Quando è di grado moderato o severo è divisa in 3 gruppi :

1)     corpo-fondo (gastrite tipo A)

2)     antro = gastrite tipo B

3)     pangastrite tipo A B

Antro è coinvolto nel 97% dei casi delle forme di gastrite cronica.

 

Il processo di distruzione ghiandolare è associato a metaplasia dell’epitelio superficiale e / o ghiandolare.

La metaplasia intestinale interessa le ghiandole fundiche e quelle antro-piloriche ed è completa od incompleta.

Quella completa = cellule assorbenti intestinali spesso con cellule di Paneth.

Quella incompleta da cellule caliciformi miste a cellule foveolari gastriche mucosecernenti.

 

Storia naturale della gastrite cronica non specifica dipende dalle 4 variabili :

n     grado = superficiale / atrofica (lieve / moderata / grave)

n     attività  = attiva / quiescente

n     distribuzione  = antrale / fundica / pangastrite

n     metaplasia  = completa / incompleta

 

Tipo A e tipo B sono forme diverse.

n     A = gastrite cronica atrofica con lesioni al corpo - fondo, non infiammazione attiva, ipocloridia, ipergastrinemia, anticorpi anti - mucosa gastrica, substrato anatomico della anemia perniciosa.

n     B / AB = gastrite cronica atrofica con infiammazione attiva, normo od ipercloridria, normogastrinemia, non autoanticorpi.  Associazione ulcera peptica, rischio cancro.

 

Gastrite A è autoimmune,  B è causata da agenti ambientali tra cui Helicobacter Pylori = habitat stomaco umano sotto il muco gastrico ed adeso all’epitelio di rivestimento.

 

Terapia  della gastrite cronica  NON esiste.

Riduzione farmacologica della acidità nè migliora il quadro istologico, nè i sintomi se vi sono. Quindi se vi sono disturbi dispeptici essi vanno trattati sintomatologicamente.

Sorveglianza per rischio cancro per paziente con referto istologico di gastrite cronica atrofica di grado moderato - severo o di atrofia gastrica, mentre non occorrerebbe nella gastrite cronica superficiale o atrofica - lieve.

 

ALTRE gastriti croniche.

n     Malattia di Ménétrier non è una gastrite, non infiammazione, malattia rara, etiologia sconosciuta, pliche giganti, corpo - fondo, iperplasia foveolare, atrofia ghiandolare con metaplasia pseudopilorica e marcato ispessimento della mucosa ; perdita di peso, diarrea, edema. Proteino-dispersione, diagnosi endoscopica e bioptica. Decorso ingravescente, gastrectomia totale.

n     Iperplasia linfoide (pseudolinfoma) follow-up istologico sui margini di u.g. (ulcera gastrica) iperplasia dei follicoli linfatici. No sintomi correlabili. Etiologia sconosciuta.

n     Gastrite granulomatosa idiopatica = granulomi, no altre lesioni, rara

n     Crohn gastroduodenale =  3% dei casi + localizzazioni manifeste tenue e colon.

n     Gastrite eosinofila  =  quadro della gastroenterite eosinofila.

 

MALATTIA  PEPTICA  GASTRICA  E  DUODENALE

Ulcera peptica è malattia multifattoriale caratterizzata da soluzione di continuo della mucosa (cratere) di forma rotonda od ovalare, che supera sempre la muscolaris mucosae, talvolta raggiunge la muscolare propria.

Sede = stomaco per UG,  o bulbo duodenale = UD.

 

Anatomia funzionale.

La caratteristica dello stomaco è quella di avere un parenchima ghiandolare formato da 3 principali tipi di ghiandole ( a seconda della loro topografia) :

1)     ghiandole cardiali  (nel cardias)

2)     ghiandole oxintiche = nel corpo-fondo

3)     ghiandole antrali  = in antro.

 

Le ghiandole cardiali (n° 1) hanno cellule simili alle cellule mucose epiteliali della regione antrale ed alle cellule del colletto delle ghiandole oxintiche.

Le ghiandole oxintiche (n° 2) sono localizzate nel corpo-fondo e contengono 4 tipi di cellule epiteliali :

1)     cellule mucose del colletto

2)     cellule principali o zimogene (producono pepsinogeno e pepsina)

3)     cellule parietali od oxintiche (producono acido e fattore intrinseco)

4)     cellule endocrine (producono serotonina)

 

Le cellule del colletto (n° 1) sono cellule mucose semplici.

Le cellule principali (n° 2) sono numerose nella porzione più profonda della ghiandola e contengono numerosi granuli di zimogeno, precursori della pepsina (pepsinogeno I e II).

Le cellule parietali (n° 3) si trovano sulla metà superiore della ghiandola. Aspetto morfologico è esteso sistema di canalicoli tubulovescicolari. Esse producono acido e fattore intrinseco.

Le cellule endocrine (n° 4) sono sparse qua e là tra cellule parietali e principali ; esse hanno granuli intracitoplasmatici argentaffini e contengono serotonina.

Le ghiandole antrali (n° 3) hanno cellule mucose simili a quelle del colletto (delle ghiandole oxintiche) e a quelle delle ghiandole duodenali di Brunner. Nella parte media e profonda delle ghiandole antrali vi sono le cellule G, contenenti gastrina. Vicino alle cellule G vi sono cellule endocrine contenenti granuli di somatostatina (cellule D), che si trovano anche nelle ghiandole oxintiche.

 

DUODENO

Mucosa simile a quella delle altre porzioni distali del tubo digerente ; ghiandole duodenali (Brunner) sono visibili nei 2/3 prossimali del viscere. Esse sono ramificate e producono un succo chiaro, vischioso ed alcalino ( pH = 8,2 - 9,3 ).

 

Barriera mucosa gastrica :

1) cellule epiteliali di superficie e le loro tight junctions

2)    strato di muco e bicarbonati che le ricopre

Il circolo ematico della mucosa è importante per mantenere l’integrità di questa barriera verso l’azione aggressiva dell’HCl e della pepsina. Sostanze endogene o esogene (acido salicilico, sali biliari, alcol, ecc...) possono alterarne l’ integrità.

 

EPIDEMIOLOGIA  UG – UD  (UG = ulcera gastrica  ;  UD = ulcera duodenale)

Analogie : colpiti più maschi che femmine, età 30-60 anni

Differenze : UD più frequente in Europa e Nord America, UG più frequente in Giappone ed assente in Africa e India.

 

ANALOGIE  E  DIVERSITA’  UG / UD

Ulcera peptica è perdita di sostanza che va oltre muscolaris mucosae (diversa da erosioni superficiali).

UG in qualsiasi punto dello stomaco, ma specie su piccola curva vicino angulus.

UG rotonda, cratere ulceroso circondato da infiltrato infiammatorio, base detersa o essudato aderente fibrinoso. Dimensioni 1-2 cm. Talora più.

UD è nel bulbo duodenale, diametro meno di 1 cm.

 

Analogie e diversità etiopatogenetiche.

Aumento acidità conta di più nell’UD, mentre riduzione barriera conta di più in UG.

- FANS, stress, alcol contano più per UG,

- fumo – caffè – gastrina – pepsinogeno - gruppo sanguigno - antigeni HLA - infezione HP contano più in UD.

 

STORIA NATURALE

- UG è un disordine cronico con tendenza a cicatrizzare spontaneamente ed a recidivare.

Cicatrice in 6 - 12 settimane, recidive per lo più nella stessa sede.

Complicazioni UG sono : emorragia e perforazione. Anche stenosi pilorica. Cicatrizzazione non depone in senso assoluto per la benignità della lesione.

- UD anche è malattia cronica con cicatrizzazioni e recidive.

Complicazioni : emorragia - perforazione è solo 20%,  meno che UG.

 

1. ULCERA  GASTRICA

Epidemiologia

Molto frequente in Giappone, rara nelle popolazioni tropicali, Africa e India.

In Europa e Nord America UG meno frequente di UD.

Incidenza uguale tra uomini e donne nei paesi occidentali.  55 - 65 anni.

Mortalità  =  2 - 2,5  soggetti / 100.000 abitanti per anno.

Nel 2 - 8% dei casi UG è multipla ma ciò non influenza la prognosi in modo negativo né riguardo velocità di cicatrizzazione né riguardo recidive.

UG coesiste frequentemente con UD.

Fisiopatologia

Ruolo secrezione acido - peptica è importante per UG e UD : nell’ UG i valori basali e stimolati di acidità sono simili a soggetti normali : pH endoluminale aumenta mano mano che l’ulcera si avvicina al piloro. Iposecrezione in pazienti con ulcera del corpo gastrico è secondaria a gastrite cronica di accompagno. Importanza hanno i fattori della resistenza che sono ridotti in questi malati.

Aspirina danneggia mucosa alterando trasporto ionico e creando differenza di potenziale attraverso  la mucosa.

FANS inibiscono sintesi di prostaglandine, che svolgono importante ruolo protettivo stimolando microcircolo locale, produzione di muco e bicarbonati e ricambio di cellule epiteliali.

Fumo di sigaretta :meccanismo non chiarito. Rapporto con stress : risultati contrastanti.

Helicobacter Pylori  si trova in buona percentuale. E’ stato ipotizzato che l’azione dell’ ureasi batterica idrolizzi l’ urea delle giunzioni intercellulari con retrodiffusione degli idrogenioni.

Predisposizione ereditaria : sembra possa esistere, ma ruolo esatto è incerto.

 

Clinica.

Dolore sordo epigastrico ; talora solo gonfiore e nausea. Diurno o notturno, nel 30% entrambi. Sequenza dolore – cibo - sollievo è incostante e spesso il cibo esacerba dolore. Insorge più precocemente dopo il pasto rispetto UD, può essere fugace, intermittente o persistente. Rari nausea e vomito. Stenosi piloro nelle ulcere piloriche (vomito). Emorragia 25% dei casi - perforazione più rara.

Diagnosi

Anamnesi non offre elementi utili. Spesso non sintomi o aspecifici.

EO = muto, o tensione epigastrica alla palpazione.

Esami di laboratorio non hanno valore diagnostico - compreso il sondaggio gastrico o la pH-metria gastrica delle 24 ore.

Studio radiologico accurato, con tecnica del doppio contrasto, ha sensibilità diagnostica del 80-90%  eccetto ulcere piccole.  Ma non si possono eseguire biopsie per escludere una forma maligna.

Endoscopia consente diagnosi accurata + biopsie per dd con forma maligna (carcinoma ulcerato). Biopsie sono indispensabili (almeno 6) ai bordi ed al fondo + citologia se necessario.

Diagnosi differenziale.

Dolore epigastrico si può avere anche per :  pleurite, infarto miocardico, pericardite, ma allora è costante, non correlato ai pasti, non alleviato da antiacidi o antisecretivi.

Talora può essere necessario effettuare anche ecotomografia, TAC, CPRE, o altro.

 

Localizzazione

Caratteristiche

Diagnosi presunta

 

 

Epigastrio

Insorge all’ intervallo tra i pasti. Modesta gravità.

UG/ UD/  Dispepsia

Epigastrio

3-5 ore dal pasto, medio-forte intensità, irradiato spalla dx, episodico.

Malattie biliari

Epigastrio irradiato al dorso

Aggravato dai pasti.

Pancreatite cronica, tumore pancreatico o gastrico.

Epigastrio (sternale e dorsale alto).

Dopo il pasto. Correlato alla postura. Pirosi.

Malattia da reflusso gastro-esofageo.

 

Terapia medica

Scopo della terapia medica è :

n     favorire la cicatrizzazione della lesione ulcerativa

n     prevenire le recidive e le complicanze

L’ulcera benigna non complicata può essere trattata ambulatorialmente.

Restrizioni dietetiche servono poco.

Salicilati e FANS vanno proscritti  e così il fumo.

Ospedalizzazione in casi con complicanze.

Terapia farmacologica : neutralizzazione o riduzione delle secrezione acida ; o protezione della mucosa dall’aggressione acido - peptica.

Antiacidi = risultati contrastanti. Dose : 15 - 30 ml di antiacido 1 - 3 ore dopo i pasti.

Antagonisti dei recettori istaminici H2: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina.

Monodose serale : cicatrizzazione UG 85% dei casi dopo 8 settimane

Inibitori di pompa (enzima H+K+ATPasi) = omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo ; dose  = 20 - 40 mg / die.

Citoprotettivi  =  sucralfato e bismuto colloidale che interagiscono con le proteine necrotiche che sono alla base del cratere ulceroso formando uno scudo protettivo. Dosi : sucralfato 1 gr. / 4 volte / die ;  bismuto 108 mg. x 4 volte / die.

Misoprostol (analogo sintetico della PGE1) è efficace alla dose di 400 mcg x 2 volte /die (ma diarrea !).

Sequenza gastrite - ulcera - cancro.

Con avvento di endoscopia si è potuto seguire la storia naturale con controlli istologici e si è visto che la trasformazione maligna della lesione è evento non frequente come si temeva. Resta il problema di identificare tempestivamente e con certezza la natura dell’ ulcera gastrica.

 

2. ULCERA  DUODENALE

Epidemiologia

L’incidenza aumenta con l’età.

E’ 2 volte più frequente nei maschi e 4 volte più frequente dell’ UG.

Fisiopatologia

Fattori aggressivi (acido peptico) prevalgono. La secrezione gastrica delle 24 ore è aumentata. Ipersecrezione acida -dovuta alle cellule parietali acido – secernenti- per ipertono vagale. Rallentamento dello svuotamento gastrico. Ritardo dei processi riparativi della mucosa duodenale per carenza di  Epidemal Growth Factor (EGF) o di prostaglandine.

Metaplasia di tipo gastrico (cioè pseudo-pilorica) che è sede di impianto dell’ Helicobacter.

Fattori ambientali, stress, salicilati, FANS e fumo hanno un ruolo incerto.

Fumo rallenta la cicatrizzazione. HP (Helicobacter Pylori) meccanismo di danno :inibizione dei processi difensivi, tossine che danneggiano la mucosa e promuovono ulcera. Non tutto chiaro.

Fattori genetici nell’ UD : familiarità nel 20-50% dei pazienti, i soggetti con gruppo sanguigno “0” hanno un rischio più alto del 30%, è segnalata l’ associazione con fenotipo HLA-B5 e HLA-B12.

PRESENTAZIONE  CLINICA

Dolore epigastrico urente, 1-3 ore dopo i pasti e che sveglia il paziente. Il cibo dà sollievo. Il dolore può essere mal definito, senso di gonfiore o ripienezza epigastrica o senso di fame. Dolore epigastrico è presente nel 60 - 80% dei pazienti con UD e si irradia posteriormente (dd pancreas) ; si ha sollievo con il pasto non sempre.

Possono aversi periodi di esacerbazione di alcune settimane seguiti da assenza di sintomatologia per alcuni mesi. Spesso i pazienti  riportano sintomi aspecifici : nausea, vomito, anoressia, eruttazioni. In alcuni casi compaiono subito complicanze :

emorragia, perforazione, penetrazione in organi adiacenti, stenosi.

Ricorrenza stagionale non sembra confermata in studi recenti.

Spesso pazienti anziani con UD sono asintomatici.

Cambiamenti del carattere del dolore spesso indicano complicanze. Dolore che diventa costante, non alleviato da cibo ed antiacidi, che si irradia posteriormente, può essere espressione di una penetrazione nel pancreas. Dolore accentuato dal cibo e accompagnato da vomito può indicare stenosi pilorica.  Un dolore addominale improvviso e generalizzato con segni di peritonismo può indicare una perforazione in cavità addominale.

 

DIAGNOSI

Diagnosi clinica è difficile nei casi atipici ; esame clinico e dati di laboratorio sono aspecifici.

Lo studio radiologico rivela UD solo nel 70 - 80% dei casi, nel 90% dei casi con tecnica del doppio contrasto : segno diretto è nicchia rotonda od ovalare nella porzione prossimale del bulbo duodenale ; segni secondari sono deformità del bulbo per spasmi, edema o cicatrice. Endoscopia è indagine di prima scelta. Visualizzazione diretta : dimensioni, forma e sede per monitorizzarne la cicatrizzazione.  85% delle UD hanno diametro inferiore a 1 cm.

Diagnosi differenziale

UD non si differenzia molto da UG per sintomi.

Pazienti con UG = dolore subito dopo pasto, non molto alleviato da cibo o alcalinizzanti.

Pazienti con UD lamentano sintomi simili a quelli della dispepsia non-ulcerosa : indagine endoscopica dirime la diagnosi. Anche duodenite erosiva può dare sintomi simili.

Il carcinoma gastrico colpisce pazienti più vecchi ; il dolore è costante ed esacerbato dal cibo, sono presenti anoressia e perdita di peso.

Crohn del duodeno = sintomatologia simil - ulcerosa. (Endoscopia + biopsia).

Litiasi colecistica e coledocica : dolore epigastrico anche senza irradiazione ad ipocondrio dx.

Pancreatite acuta : solo dolore epigastrico. Dolore recente, improvviso e più violento di UD, in genere non in alleviato dal cibo.

Giardiasi : dolore dispeptico simil - ulceroso, nausea e vomito anche per più mesi + diarrea e malassorbimento. Esame feci ed aspirato duodenale per ricerca parassita per la diagnosi.

 

TERAPIA MEDICA

Scopi della terapia medica :

n     alleviare i sintomi

n     favorire cicatrizzazione

n     prevenire recidive

n     prevenire complicanze

Pasti piccoli e frequenti NO : possono stimolare secrezione acida per distensione gastrica e per ripetuto stimolo gastrinemico.

Farmaci anti-secretivi e citoprotettivi sono gli stessi menzionati per UG.

Nell’ UD comunque il rapporto secrezione acida / ulcerogenesi è più stretto e pertanto la guarigione è legata alla terapia. Studi di fisiofarmacologia hanno permesso di verificare un rapporto tra inibizione acida notturna e rapidità di cicatrizzazione in 4 settimane. Perciò terapia con H2-antagonisti in monodose serale. Con inibitori di pompa protonica (omeprazolo, rabeprazolo) ciò si è messo in discussione : è importante innalzare il pH gastrico di 3 punti per 18 - 20 ore al dì per avere una cicatrizzazione in 3 - 4 settimane.

Attualmente terapia monodose di H2 - antagonisti assicura riparazione dell’ ulcera nel 75-80%  o  95% dei casi  rispettivamente in 4 od 8 settimane.

Con inibitori di pompa (omeprazolo, rabeprazolo) alla dose di 20 o 40 mg. in monodose mattutina si ottengono ottime risposte in tempi più rapidi : 70% in 2 sett. e 95% in 4 settimane.

Effetti collaterali o sviluppo di tumori delle cellule enterocromaffini nell’uomo a seguito della marcata e prolungata ipocloridria non si riscontrano.

Pirenzepina è un anti - muscarinico che alla dose di 50 mg. x 2 - 3 volte al dì può dare effetti simili agli H2 - antagonisti e scarsi effetti collaterali.

Antiacidi alla dose di 120 mEq / die hanno la stessa efficacia degli H2-antagonisti nell’UD. Loro successo legato alla neutralizzazione dell’acido, ma anche ad inattivazione degli acidi biliari ed aumentata sintesi di prostaglandine.

Effetti collaterali : quelli con Mg++ diarrea ed ipermagnesemia ; quelli con Alluminio possono dare ipofosforemia, ipercalciuria, osteoporosi ed osteomalacia ; eccessivo assorbimento di Alluminio può dare neurotossicità, specie se c’è insufficienza renale.

Alcuni analoghi delle prostaglandine (Misoprostol 400 mcg. X 2 volte / die) hanno dato buoni risultati, ma effetti collaterali: crampi, diarrea ; possono anche favorire l’aborto.

Sucralfato ha efficacia clinica sovrapponibile ad H2-antagonisti : dose 1 gr. x 4 volte / die o 2 gr. x 2 volte / die ; scarsa palatabilità effetti collaterali scarsi (stipsi e nausea).

Bismuto colloidale dose : 108 mg. x 4 volte / die con buoni risultati. Stimola sintesi di prostaglandine e aumenta la secrezione di muco ; inoltre elimina l’Helicobacter Pylori (da solo eradica circa il 20% dopo 6 settimane di terapia, mentre associato a Tinidazolo arriva a 70%, ed associando anche Amoxicillina arriva al 90%. Evitare uso prolungato poiché è nefrotossico.

TERAPIA  “MANTENIMENTO”

Ottenuta la cicatrizzazione sia di UG che di UD è importante mantenere la lesiona cicatrizzata e prevenire complicanze. Non vi sono dati certi sulle dosi del farmaco da utilizzare e su tipo e durata del trattamento.

Schemi in uso prevedono dosi dimezzate di H2-antagonisti (ranitidina 150 mg., cimetidina 400 mg., famotidina 20 mg., nizatidina 150 mg.). In tal modo recidive ad un anno sono ridotte al 25-30% versus 75-80% con placebo. Non accordo unanime su necessità del mantenimento : solo in pazienti con frequenti recidive, pregresse complicanze, che assumono salicilati e FANS. Quelli senza tali caratteristiche : terapia intermittente, a richiesta.

Studi di mantenimento con inibitori di pompa protonica (omeprazolo, rabeprazolo) : ora si considerano dosaggi ridotti di PPI (inibitori di pompa protonica). Si è dimostrato con endoscopia che vi sono anche recidive asintomatiche.

 

ULCERA  PEPTICA  ASINTOMATICA

Endoscopia ha dimostrato scarsa correlazione tra risoluzione dei sintomi e cicatrizzazione. Ulcere acute silenti che creano complicanze in soggetti non conosciuti come portatori di ulcera peptica ; specie consumo FANS e anziani.

NON  RESPONDERS

10-15%  delle UG e 5% delle UD non cicatrizzano dopo 8-12 settimane di trattamento pieno : refrattari a terapia.  Cause di refrattarietà possono essere : linfoma, m. di Crohn. Bisogna poi escludere un gastrinoma. Il ruolo dell’ HP qual’ è ? Alternativa è chirurgia.

 

 

 

CAPITOLO   12

 

NEOPLASIE  DELLO  STOMACO

CARCINOGENESI  E  NEOPLASIE  DELLO  STOMACO

In passato era la neoplasia più frequente e lo è ancora in Giappone. Negli ultimi 30 anni incidenza si è ridotta ed ora è inferiore al cancro del polmone, del colon-retto e della mammella.

Tasso di mortalità è 30 / anno / 100.000 abitanti ; doppio nel sesso maschile.

Frequenza nel territorio è disomogenea. Curabilità limitata : nel 50% è resecabile, sopravvivenza a 5 anni è del 10%.

90% dei tumori gastrici = adenocarcinomi ; resto sono originati da tessuto linfoide, muscolare, adiposo o cellule enterocromaffini. ADK gastrico può essere :

n    tipo “intestinale”, cellule neoplastiche dotate di potere coesivo > strutture simil-ghiandolari ;

n    tipo “diffuso”, senza coesione cellulare > infiltra parete gastrica e non forma massa delimitata.

 

Lesioni di tipo “intestinale” spesso sono ulcerate, porzione distale dello stomaco, precedute da lesioni precancerose.

Lesioni di tipo “diffuso” sono di pazienti giovani, in ogni regione dello stomaco, spesso nel cardias, con prognosi peggiore.

 

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI

n     mortalità per k gastrico differisce in modo notevole da paese a paese (anche del 500%) ;

n     variazioni di incidenza anche all’ interno dei singoli paesi ;

n     2 - 3 volte più frequente nel sesso maschile ;

n     correlazione inversa tra rischio e stato economico ( 2,5 volte più a rischio le classi povere) ;

n     Fattori ambientali ! Abitudini alimentari : favorenti  gastrite cronica e carcinogenesi.

 

Ipotesi di Correa : cibi irritanti, HP, poche proteine animali e vitamine > gastrite superficiale > gastrite atrofica > iposecrezione gastrica > proliferazione batterica > nitriti > scarsa vit. C > nitroso composti > metaplasia intestinale > displasia > carcinoma.

Nitrati per conservare alimenti ; ruolo dell’ Helicobacter ?  è incerto.

 

FATTORI  DI  RISCHIO

Condizioni pre-cancerose :

n     Anemia perniciosa : k gastrico spesso (10%) riscontrabile in autopsie di soggetti con gastrite cronica atrofica del corpo - fondo (gastrite cronica tipo A)

n     gastrite cronica atrofica : incidenza del k gastrico in soggetti  con gastrite cronica atrofica  = 10-15% superiore. Metaplasia intestinale è lesione di passaggio nella carcinogenesi : sembra che le caratteristiche di questo epitelio rendono più facile la penetrazione e l’accumulo di agenti cancerogeni. Perciò metaplasia non è lesione precancerosa in senso stretto, si può trovare anche in soggetti con stomaco normale o gastrite superficiale.

n     Inoltre in base a caratteri morfologici, biologici (muco secreto, profilo enzimatico) e antigenici la metaplasia si distingue in :

1)  completa o intestinale    2) incompleta    3) immatura incompleta  o colonica.

Solo la metaplasia tipo 3 appare correlata al k gastrico.

n     Gastroresezione : incidenza  di  k in questa condizione  di gastroresezione pregressa è 2 - 3 volte superiore.

n      Gastropatia ipertrofica : + 10% negli affetti da Ménétrier.

n     Ulcera gastrica non è lesione precancerosa ; è difficile distinguere tra ulcera in degenerazione cancerosa e cancro ulcerato ; studi endoscopici dimostrano che UG benigna non evolve in k gastrico.

n     Polipi iperplastici e polipi adenomatosi. 20% dei polipi dello stomaco sono adenomi a struttura istologica tubulare, villosa o mista : trasformazione carcinomatosa 50%. Polipi iperplastici più frequenti non hanno natura neoplastica e non si trasformano in cancri, ma si sviluppano in pazienti con gastrite cronica atrofica e si vedono k gastrici sincroni (che appaiono contemporaneamente) (5 -10%) o metacroni (che compaiono dopo)(10%).

 

ANATOMIA  PATOLOGICA

Classificazioni del passato sulla base di caratteristiche cellulari ed extra-cellulari :

- papillare  - colloide - midollare  - a cellule con castone

oppure, in base al grado di differenziazione, >

- ben differenziato  - moderatamente differenziato   - scarsamente differenziato.

Queste classificazioni abbandonate perché variano nello stesso tumore da punto a punto.

 

Oggi classificazione di Lauren :

n     tipo intestinale (conserva struttura ghiandolare)

n     tipo diffuso (no struttura ghiandolare, elementi cellulari isolati o a cluster)

- Il primo ha un accrescimento espansivo, più frequente nelle aree ad alta incidenza ed è associato con una prognosi più favorevole.

- Il tipo diffuso prevale nei giovani con familiarità per carcinoma, è fortemente infiltrante ed ha prognosi più severa.

Prognosi è condizionata dalle dimensioni del tumore :

classificazione T N M

 

T = tumore primario = profondità di infiltrazione del tumore

T1 = limitato alla mucosa e alla sottomucosa

T2 = sino alla sierosa ma senza coinvolgimento della stessa

T3 = invasione della sierosa, ma non delle sue strutture adiacenti

T4 = invasione delle strutture contigue

 

N = presenza ed estensione delle metastasi linfonodali

N0 = assenza di metastasi a linfonodi regionali

N1 = metastasi ai linfonodi perigastrici entro 3 cm. dal tumore primario lungo la piccola o grande curva

N2 = metastasi ai linfonodi regionali a più di 3 cm. dal tumore primario ma rimovibili all’intervento

N3 = metastasi ai linfonodi addominali non rimovibili chirurgicamente (paraaortici, epatoduodenali, retropancreatici, mesenterici).

 

M = metastasi a distanza

M0 = non evidenza di metastasi a distanza

M1 = presenza di metastasi a distanza.

 

In base a profondità di infiltrazione nella parete dello stomaco il carcinoma si definisce come early gastric cancer oppure advanced gastric cancer (AGC).

L’early interessa la mucosa o anche sottomucosa, presenta metastasi linfonodali nel 20% e comporta una prognosi favorevole  (sopravvivenza a 5 anni 80%).

I carcinomi che superano la sottomucosa sono definiti avanzati (AGC) ; metastasi linfonodali nel 50% e sopravvivenza a 5 anni è 20%.

 

SINTOMATOLOGIA

Sintomi tardivi, aspecifici e variabili : dolore epigastrico a digiuno o dopo i pasti, senso di pienezza, nausea. All’ inizio possono presentare un andamento intermittente con antiacidi, antisecretivi, procinetici o variazioni dietetiche.

Sintomi più suggestivi sono : sanguinamento con ematemesi e melena o sangue occulto con anemia ipocromica sideropenica, la stenosi cardiale (disfagia) o antrale (vomito alimentare), riduzione appetito e calo ponderale.

In alcuni casi subito sintomi da metastasi : ascite, versamento pleurico, ittero, fistola gastro-colica, massa linfonodale sopraclaveare o ascellare, metastasi cutanee o sindromi paraneoplastiche : s. nefrosica, tromboflebite, neuromiopatia, acantosi nigricans.

 

DIAGNOSI

Ritardo diagnostico è frequente : diagnosi 3-6 mesi dopo comparsa dei primi sintomi e meno del 20% delle lesioni confinate a mucosa o sottomucosa. Occorre screening dei soggetti a rischio e più attenta valutazione dei sintomi all’esordio. Programmi di screening in Giappone dove alta incidenza : ottimi risultati con 50% e più di interventi chirurgici su EGC, cioè tumori chirurgicamente curabili : in Italia la frequenza non giustifica spese per questi esami radiologici ed endoscopici (gastrocamera e gastroscopia). Ma è doveroso avviare programmi di sorveglianza su soggetti a rischio specifico : gastroresecati per ulcera peptica da più di 15 anni, gastrite cronica atrofica, malattia di Ménétrier, polipi gastrici, familiarità per k gastrico. Ritardo diagnostico va evitato : endoscopia e Rx a doppio contrasto ; ma con la Radiologia è difficile riconoscere le lesioni piatte.

EGC può presentarsi :

n     protrudente (30%)                              tipo I

n     poco sollevato (IIa) e piatto (IIb) (12%)             tipo II

n     depresso (23%)                                   tipo IIc

n     ulcerato (35%)                                     tipo III

Occorre eseguire un congruo numero di biopsie ; se non si arriva con pinza o se biopsie sono scarse di materiale, effettuare la citologia su brush (spazzolato).

Non utilizzare solo criteri clinici o criteri ex adiuvantibus (risposta a terapia medica).

Ulcere benigne vanno trattate e va effettuato controllo endoscopico + biopsie dopo 4 - 8 settimane di terapia.

Esami biologici prospettati (esame secrezione acida, dosaggio pepsinogeno, dosaggio antigene carcinoembrionario CEA, e altri marcatori tumorali del sangue o del succo gastrico) non sono attendibili : CEA elevato nel 30% degli AdvancedGC e nel 5% degli EGC ! !

 

Stadiazione preoperatoria : TAC dell’addome.

Se lesioni focali del fegato non vi sono, ma i dati di laboratorio suggeriscono lesioni epatiche, nuova stadiazione durante la laparotomia con ecografia intraoperatoria ed eventuale esame estemporaneo della biopsia epatica.

Stadiazione definitiva eseguita a posteriori con esame istologico dello stomaco asportato (profondità della lesione nel viscere) ed esame dei linfonodi asportati.

 

Trattamento e prognosi

Se non esistono metastasi a distanza = laparotomia esplorativa e resezione radicale della neoplasia e delle stazioni linfonodali.

La resezione radicale viene sempre eseguita quando la neoplasia non supera la sierosa ed anche quando vi è una circoscritta infiltrazione dei tessuti adiacenti.

Buona efficacia dei programmi di polichemioterapia adiuvante.

 

Nei pazienti con metastasi a distanza e/o con ampia estensione locale del tumore si effettua intervento palliativo per rimuovere i sintomi severi (ostruzione, sanguinamento).

Prognosi :  è condizionata da quattro fattori :

n     estensione della neoplasia nella parete gastrica

n     presenza e localizzazione di metastasi linfonodali

n     permanenza o meno di tessuto neoplastico dopo la resezione chirurgica

n     presenza di metastasi a distanza.

 

Classificazione prognostica :

n     stadio I : tumore localizzato mucosa e sottomucosa ; sopravvivenza a 5 anni elevata (80%) anche se presenti metastasi linfonodali

n     stadio II : tumore arriva alla muscolare e sierosa, ma non vi sono metastasi linfoghiandolari  e non residua tessuto tumorale dopo resezione : sopravvivenza a 5 anni è 50%

n     stadio III : dimensioni del tumore sono simili al precedente ma c’è infiltrazione ad organi adiacenti, e tumore primitivo e linfoghiandole interessate vengono completamente rimosse da intervento ;  sopravvivenza a 5 anni è 10% circa

n     stadio IV : escissione del tumore primitivo e/o delle linfoghiandole è incompleta e/o sono presenti metastasi a distanza ; sopravvivenza a 5 anni è praticamente nulla.

 

 

LINFOMI  PRIMITIVI  DELLO  STOMACO

Stomaco è la sede del canale alimentare più frequentemente interessata dai linfomi non-Hodgkin (LNH) extra-linfo-nodali. La localizzazione ileale è la sede più frequente nell’infanzia.

Il linfoma gastrico viene diagnosticato con maggior frequenza da circa 10 anni grazie all’ avvento dell’endoscopia e costituisce più del 5% delle affezioni maligne dello stomaco.

E’ più frequente nel sesso maschile ad un’età media di 50 anni.

Sintomatologia clinica

Analogamente al carcinoma può rimanere clinicamente silente o manifestarsi con sintomi aspecifici (senso di pienezza, nausea, vomito) o più specifici (anemia, calo ponderale).

Diagnosi media dopo 6 mesi, ma nei linfomi a bassa malignità diagnosi è ancora più tardiva. Considerando l’ aspecificità e la scarsa rilevanza dei sintomi, la diagnosi può essere fatta quando già il paziente presenta una massa palpabile (10-30% dei casi).

 

Anatomia patologica

Tipizzazione viene fatta sui criteri morfologici e sulla base della determinazione delle immunoglobuline e degli anticorpi monoclonali.

 

LINFOMI  PRIMITIVI  DELLO  STOMACO   (stadio ed indicazioni terapeutiche)

Stadio I E : localizzazione gastrica senza concomitante interessamento linfoghiandolare,

                   non infiltrazione sierosa  e  non interessamento dei margini di resezione  = 

                   solo gastroresezione ;

                   con infiltrazione sierosa  e  con interessamento dei margini di resezione =

                   gastroresezione + terapia radiante

 

Stadio II  E1 : interessamento dei linfonodi locoregionali

                       senza infiltrazione della sierosa = gastroresezione + radioterapia

                       con infiltrazione della sierosa= gastroresezione+radioterapia+chemioterapia

 

Stadio III  E2  = interessamento dei linfonodi intra-addominali a distanza,

                          retroperitoneali o mesenterici  =   chemioterapia + radioterapia locale.

 

CLASSIFICAZIONE  DEI  LINFOMI  NON  HODGKIN  DELLO  STOMACO

A  -  Linfomi non Hodgkin (a cellule B)

1.      di derivazione dal MALT (tessuto linfatico organizzato) = maltomi

    2. altri linfomi  a cellule B  (classificazione di Kiel)

B  - Linfomi non Hodgkin (a cellule T)

1.      con associata enteropatia (ed eventuale eosinofilia) a cellule T

2.      altri linfomi a cellule T  (classificazione di Kiel).

 

DIAGNOSI

Esame radiologico  a doppio contrasto :

linfoma gastrico può presentarsi con aspetti vari : massa vegetante o polipoide, ulcerazione singola o multipla, ispessimento e rigidità della parete, gigantismo plicale con riduzione dei solchi interplicali).

Esame endoscopico deve confermare : biopsie multiple ripetute anche nello stesso punto per lesioni a prevalente sviluppo sottomucoso. Utile la ecografia perendoscopica. Pinze per biopsie “grandi” per prelievo profondo.

Per la stadiazione della neoplasia (vedi sopra) occorre eseguire :

n     Rx torace + stratigrafia

n     biopsia osteomidollare a livello cresta iliaca

n     ecografia addominale

n     TAC addome o total body

n     visita ORL

n     linfografia bipedale

 

DD con pseudo-linfoma (intensa infiltrazione linfocitica in presenza di una malattia benigna) ;

DD con ulcera peptica è difficile, possibile solo con biopsie.

In passato la diagnosi veniva posta dopo resezione chirurgica osservando i caratteri invasivi della lesione. Attualmente i rilievi immunologici (pattern monoclonale delle immunoglobuline, tipizzazione dei linfociti) rendono possibile la diagnosi anche sulle biopsie.

 

TERAPIA

Pazienti senza adenopatie periferiche, senza interessamento del midollo, del distretto orofaringeo, di organi extralinfatici, sono considerati affetti da linfoma primitivo dello stomaco e gastroresecati. Alla laparotomia viene precisata la stadiazione del tumore e con macrobiopsia valutato eventuale interessamento epatico.

Nei casi di esclusivo interesse gastrico senza infiltrazione della sierosa e con margini di resezione chirurgica indenni da malattia, solo gastroresezione ;

altrimenti essa è seguita da cicli di radioterapia e chemioterapia.

Occorre poi controllo endoscopico e bioptico ogni 12 mesi ; negli operati di gastrectomia totale  > ecografia ogni 6 mesi e TAC addomino - pelvica ogni 12 mesi.

qui

CHIRURGIA  DELLO  STOMACO

3 tipi di intervento sullo stomaco :

n     demolitivi

n     denervazione

n     drenaggio

 

DEMOLITIVI

Asportazione totale o parziale dello stomaco.

n     Gastrectomia totale : si esegue per patologie neoplastiche del corpo e / o fondo, ma taluni la eseguono anche per neoplasie antrali. Asportato lo stomaco, la ricostruzione del canale alimentare può avvenire in vari modi : esofago-digiuno-stomia con ansa ad Y (alla Roux) oppure esofago-digiuno-duodeno-stomia con ansa interposta (secondo Longmire) ; esistono altri tipi di ricostruzioni : questi sono i più usati e la scelta dipende da vari fattori : ansa interposta conserva il transito duodenale e malassorbimento proteico e lipidico e steatorrea sono meno frequenti : ma più elevata incidenza di esofagite da reflusso alcalino rispetto alla ricostruzione alla Roux. Questa è preferibile anche per motivi tecnici : una anastomosi in meno da confezionare, meno complicanze post-operatorie.

n     Gastrctomia sub-totale : asportazione dello stomaco ad eccezione del fondo e di un piccolo tratto del corpo ; viene eseguita per patologie neoplastiche a carico della porzione distale del viscere (antro, pre-piloro) La ricostruzione dopo l’exeresi avviene secondo una gastro-entero-anastomosi secondo Billroth II. La resezione gastrica di tale tipo veniva eseguita assai spesso anni addietro prima dell’avvento dei farmaci inibenti la secrezione acida. Veniva resecato l’ antro gastrico perché in quella zona dello stomaco vi sono le ghiandole G che secernono la gastrina, indispensabile perché la mucosa del fondo secerna acido cloridrico. Ulcera peptica torna di competenza chirurgica se vi sono complicanze : stenosi, sanguinamenti, non-responders alla terapia farmacologica. Dopo resezione gastrca sub-totale la ricostruzione può avvenire secondo Billroth II (gastro-digiuno-stomia con ansa afferente ed ansa efferente) oppure secondo Billroth I (gastro-duodeno-stomia) lasciando la continuità stomaco-duodeno-digiuno.

 

INTERVENTI DI DENERVAZIONE

Interrompono le fibre nervose che innervano la mucosa gastrica acido-secernente ; malattia peptica ipersecretiva (UD). Interruzione dei nervi vaghi a 3 diversi livelli :

n     1) vagotomia tronculare = resezione vagale lungo il decorso della parete dell’esofago (vicino jatus). Ne consegue la denervazione di tutto lo stomaco, alterazione motoria, e quindi procedura di drenaggio = piloro-mio-tomia per permettere le svuotamento del viscere. Si provoca anche la denervazione parasimpatica della via biliare principale (VBP) e dell’ intestino sino alla metà destra del colon trasverso. Per tali motivi solo casi limitati ;

n     2) vagotomia selettiva : interruzione vagale a valle dell’ emergenza dei rami epatico (vago anteriore) e celiaco (vago posteriore). Risparmia l’innervazione biliare ed intestinale, comporta però denervazione di tutta la regione antro-pilorica ed occorre perciò associare la piloro-mio-tomia. Si può associare antrectomia per facilitare svuotamento gastrico e per eliminare secrezione acida indotta da gastrina. Vagotomia + antrectomia è la procedura chirurgica preferita dai Nord-Americani ;

n     3) vagotomia super-selettiva vuole interrompere solo fibre deputate ad innervazione della mucosa acido-secernente e cioè del fondo e di parte del corpo gastrico. Si conserva l’innervazione antrale e quindi la normale meccanica gastrica. Difficoltà ad individuare tutti i rami  da sezionare ; spesso sezione insufficiente con recidiva della malattia ulcerosa.  A seguito della chirurgia miniinvasiva si può eseguire vagotomia tronculare o - con affinarsi tecnica - superselettiva anteriore + tronculare posteriore ; valida alternativa a terapia medica nelle ulcere intrattabili.

 

INTERVENTI  DI  DRENAGGIO

Vengono eseguiti per facilitare lo svuotamento gastrico, ostacolato da alterazioni motorie (vagotomia) o da lesioni ostruttive (stenosi pilorica congenita o cicatriziale, processi espansivi occludenti il duodeno, processi neoplastici antrali).

Per le patologie funzionali iatrogene (vagotomie) e per quelle congenite (ipertrofia pilorica) si esegue piloroplastica oppure una pilorotomia, preferibile perché ha il vantaggio di non comportare apertura della cavità gastrica : sezione solo siero - muscolare e si arresta alla sotto-mucosa.

La gastro-entero-anastomosi  (confezionamento di comunicazione diretta tra stomaco ed un’ansa digiunale) viene eseguita quando un processo ostruttivo non sia rimuovibile. Es : neoplasie inoperabili della testa del pancreas , neoplasie gastriche antrali infiltranti altri organi o non resecabili per le condizioni del paziente (metastasi epatiche, carcinosi peritoneale, gravi complicanze cardiovascolari).

 

ALTRO TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO : affondamento dell’ulcera perforata ; si esegue sempre in urgenza e consiste nella chiusura della perforazione con punti di sutura siero-muscolari. Se le condizioni del paziente lo consentono si esegue in concomitanza un intervento di denervazione.

 

CONSEGUENZE  DEGLI  INTERVENTI  DEMOLITIVI

Paziente che ha subìto intervento demolitivo a carico dello stomaco può presentare alcune complesse sindromi :

n     “dumping syndrome”

n     sindrome dell’ansa afferente

n     gastrite da reflusso biliare

n     malassorbimento

n     ulcera peptica post-operatoria

 

A)  “Dumping syndrome”

E’ condizione clinica determinata da alterazione dello svuotamento del moncone gastrico cui si associano crisi vasomotorie e disturbi della risposta ormonale al pasto.

Questa complicanza compare nelle varie casistiche con frequenza : 5% nella vagotomia + drenaggio e fino al 50% nelle gastrectomie (includendo anche le manifestazioni più lievi).

E’ un insieme di sintomi generali e locali che insorgono a 2 - 4 ore dai pasti particolarmente ricchi di carboidrati.

Sintomi locali : distensione epigastrica, dolori addominali, borborigmi, vomito e diarrea.

Sintomi generali : astenia, cefalea, vertigini, palpitazioni, dispnea e sudorazione.

Patogenesi  = accellerazione dello svuotamento gastrico che provoca un brusco passaggio del bolo alimentare nell’intestino ; notevole ipersecrezione bilio-pancreatica a spese del compartimento idrico extra-cellulare. La soluzione iperosmolare presente nel lume intestinale richiama attraverso la mucosa grandi quantità di acqua dal compartimento extra-cellulare, con conseguente riduzione della volemia. Molti dei disturbi della “dumping” - specie quelli tardivi - sono legati alla risposta insulinica : alla iniziale iperglicemia causata dal repentino assorbimento di zuccheri, segue un’ accentuata increzione insulinica con ipoglicemia secondaria.

La “dumping” può comparire dopo qualsiasi intervento che comporti l’abolizione del meccanismo sfinteriale pilorico ; nelle gastrectomie un ruolo importante gioca il tipo di ricostruzione : Billroth II espone a rischio maggiore di dumping rispetto a Billroth I.

Nella gastrectomia totale il mantenimento del transito duodenale è il fattore protettivo, consentendo al duodeno di espletare il ruolo di regolatore delle funzioni intestinali che fisiologicamente ricopre.

Diagnosi della dumping è clinica, confermabile radiologicamente con studio Rx-grafico del transito intestinale o con metodiche radioisotopiche per rilevare il tempo di svuotamento gastrico. Le curve glicemiche ed insulinemiche dopo pasto dimostrano le variazioni dette.

La sintomatologia tende ad attenuarsi nel tempo sino a scomparire specie se il paziente si attiene a semplici regole dietetiche (piccoli pasti solidi, frequenti, poveri in carboidrati e ricchi di grassi e proteine). Se compaiono i sintomi il paziente deve essere posto in posizione clinostatica e la sintomatologia generale scompare ; i sintomi locali a volte recedono solo dopo vomito o diarrea.

Rarissimi casi necessitano di trattamento correttivo chirurgico per ottenere rallentamento dello svuotamento gastrico : conversione da Billroth II a Billroth I o interposizione di un’ ansa digiunale a valle del moncone gastrico.

 

B)  Sindrome dell’ ansa afferente

Si verifica dopo resezione gastrica sec. Billroth II e dopo gastro-entero-anastomosi.

Frequenza : 1 - 20%.

Dovuta ad alterato svuotamento per abnorme lunghezza dell’ ansa afferente.

Se vi sono difetti tecnici dell’ anastomosi, essi sono responsabili della forma acuta che insorge nell’ immediato decorso post-operatorio e che è corregibile solo con un reintervento.

La forma cronica -più frequente- si verifica di solito per l’ eccessiva lunghezza dell’ansa afferente. Secreto bilio-pancreatico si raccoglie in gran quantità nell’ ansa provocando un inginocchiamento dell’anastomosi ; l’ostacolo viene superato solo quando all’ interno dell’ansa si raggiunge una pressione superiore alla resistenza dell’ inginocchiamento. Allora svuotamento improvviso dell’ansa e suo contenuto si riversa nel moncone gastrico e causa vomito violento e biliare. Sintomatologia insorge dopo i pasti, caratterizzata da dolore epigastrico con nausea che si risolve dopo il vomito. I pazienti tendono a mangiare poco e ne consegue calo ponderale.

Diagnosi è clinica. Scintigrafia epato-biliare per seguire l’ accumulo del tracciante nell’ ansa.

Se sintomatologia è importante e persiste dopo 2 anni dall’intervento è indicata la correzione chirurgica : anastomosi tra ansa afferente ed efferente oppure conversione da Billroth II a Billroth I.

 

C)  Gastrite da reflusso biliare

Complicanza tardiva ; dopo interventi di by-pass o di exeresi pilorica.

Etiopatogenesi è : azione degli acidi biliari che refluiscono in stomaco insieme al contenuto duodenale e digiunale provocando alterazione della mucosa con back diffusion degli ioni idrogeno. Tale effetto si verifica solo in presenza di HCl e viene potenziato da pH basso e da secreto pancreatico. Ipocinesia gastrica per vagotomia e antrectomia ha ruolo nella patogenesi per riduzione della clearing gastrica con maggiore esposizione del moncone all’ azione del secreto bilio-pancreatico + proliferazione batterica secondaria ad ipocloridria : azione microbi = deconiugazione dei sali biliari > potenziandone effetto lesivo.

Alterazioni della mucosa = macroscopiche (edema, iperemia, erosioni) visibili endoscopicamente ed istologiche(atrofia, infiltrato infiammatorio della mucosa e sottomucosa).

Clinica = dolore epigastrico urente e subcontinuo che non recede dopo vomito ed aggravato da cibo. Vomito biliare, non esplosivo come nella sindrome dell’ansa afferente, si presenta lontano dai pasti, misto a residui alimentari. Dolore e nausea = meno cibo = calo ponderale.

Diagnosi : rilievi clinici, esame endoscopico, bx mucosa gastrica = presenza di bile nello stomaco + alterazioni mucosali descritte.

Terapia medica = antiacidi, anticolinergici, anti-H2, resine a scambio ionico, colestiramina, metoclopramide, cisapride : si basa su riduzione tempo di esposizione della mucosa gastrica al succo biliopancreatico, riduzione quantità acidi biliari liberi e acidità gastrica, potenziamento meccanismi difesa mucosa. In caso di fallimento, allora terapia chirurgica.

 

D)  Alterazioni  metaboliche  (malassorbimento)

Dopo interventi di exeresi - qualsiasi sia la tecnica di ricostruzione -  possono insorgere disturbi di tipo metabolico-nutrizionale. Meno del 10% dei pazienti riacquista il peso corporeo pre-operatorio. Il 30% presenta anemia microcitica sideropenica (carenza di Fe) oppure macrocitica megaloblastica (carenza di vit. B12 ).  Il 10-15% dei pazienti presenta osteoporosi per carenza di Ca++ da ridotto apporto (intolleranza latte e derivati) o per perdita con feci per formazione di saponi dovuta a maldigestione dei grassi.

Inoltre : perdita del senso di fame (assenza dello stomaco ?) e senso di pienezza precoce per scarsa capacità del moncone gastrico. Malassorbimento può interessare tutti i costituenti : glicidi, lipidi, protidi, vitamine e sali minerali.

Terapia di queste patologie di malassorbimento iatrogeno : tecniche chirurgiche per costituire un neostomaco non si sono manifestate valide. Terapie sostitutive : estratti pancreatici, ferro, complessi vitaminici, calcio, ecc…

 

E)  UPPO  (ulcera peptica post operatoria)

E’ insorgenza di ulcera peptica in corrispondenza di mucosa digiunale della zona anastomotica. Tale evenienza è più frequente dopo interventi per UD , si osserva nel 3-5% dei pazienti resecati sec. Billroth II e nell’ 1% dei pazienti sottoposti a vagotomia con antrectomia o resezione.

UPPO avviene per : incompleta resezione gastrica, mucosa antrale presente nel moncone duodenale (sindrome dell’ antro ritenuto), sindrome di Zollinger-Ellison.

Trattamento sarà medico o chirurgico a seconda della causa.

 

Conseguenze  degli  interventi  di  denervazione

La completa o parziale abolizione dell’innervazione parasimpatica dello stomaco, delle vie biliari e dell’ intestino è responsabile di alcune situazioni anatomo-funzionali :

gastroplegia, diarrea,  calcolosi biliare.

 

1)    Gastroplegia

Ipocinesia gastrica secondaria a vagotomia ; viene generalmente compensata con intervento di drenaggio. Il cattivo funzionamento del drenaggio per difetto tecnico rende evidente il rallentamento gastrico che si manifesta con peso epigastrico, eruttazioni, vomito e, in forme lievi, dispepsia e digestione rallentata. Terapia medica spesso risolve ; + tempo, + posizionamento di sondino N-G anche ad intermittenza.  Nei casi gravi, se si associa il fenomeno paradosso della ipersecrezione gastro - intestinale post-vagomica, si verificano squilibri idro-elettrolitici che possono portare allo shock ipolvolemico.

Terapia medica per risolvere tali squilibri e alimentazione parenterale totale.

 

2)    Diarrea

Si manifesta nei sottoposti a vagotomia tronculare e raramente dopo vagotomia selettiva in 10-40% dei casi. Ma solo in 2-3% assume rilevanza clinica.

Cause : proliferazione batterica a causa della ipocloridria e dell’ alterata motilità gastroenterica. Anche disfunzione del metabolismo dei sali biliari a causa della denervazione della colecisti ; essi entrano in maggiore quantità nell’ intestino saltando la fase colecistica.

Trattamento = antibiotici intestinali e chelanti dei sali biliari (colestiramina).

 

3) Calcolosi colecistica

Compare frequentemente dopo vagotomia tronculare e selettiva.

Dovuta alla alterazione motoria della colecisti denervata. Atonia colecisti + alterazione composizione bile  =  calcoli.

Si attribuiscono alla vagotomia le microlitiasi pigmentarie insorte dopo intervento denervativo (10% dei casi).

 

 

 

 

CAP.   13

 

MALASSORBIMENTO  E  MALNUTRIZIONE

 

Malassorbimento è termine generico; indica:

n     mancata digestione  (maldigestione)

n     mancato assorbimento attraverso gli enterociti (malassorbimento)

n     alterato trasporto lungo i vasi linfatici.

Spesso i tre meccanismi coesistono: clinicamente una distinzione è superflua.

Per una buona digestione occorrono:

n     adeguata concentrazione endoluminale degli enzimi che catalizzano le grosse molecole

n     ambiente chimico-fisico idoneo.

Possono esservi:

 

1) Mancata idrolisi delle macromolecole può essere dovuta a:

a)     pancreatiti croniche, b) fibrosi cistica, c) K pancreatico, d) Zollinger-Ellison, e) gastrectomia che dànno > 1. ridotta concentrazione di enzimi pancreatici e bicarbonati oppure

a) ostruzioni biliari, b) resezioni ileali, c) contaminazione batterica del tenue, d) colestasi intraepatica che dànno  alterazione del circolo enteroepatico della bile + ridotto rilascio di CCK-PZ da enterociti.

 

2) Il diminuito assorbimento dei grassi > diarrea per stimolo da secrezione idroelettrolitica indotta da acidi grassi a catena lunga. Acidi grassi idrossilati (ricinoleico e idrossistearico) derivano da azione di batteri su grassi insaturi alimentari e sono potenti secretagoghi.

 

3) Danno esteso al tenue con riduzione della massa di enterociti e malassorbimento generalizzato a tutti i nutrienti : i carboidrati della dieta sono polisaccaridi e disaccaridi ; i primi > alfa -amilasi > oligosaccaridi >  idrolizzati da oligosaccaridasi degli enterociti.

 

Malassorbimento è generalizzato se coinvolge protidi, glucidi, lipidi e causa diarrea con steatorrea; selettivo se riguarda solo una classe di nutrienti; totale se riguarda tutto l’intestino tenue e causa sempre diarrea, parziale se solo un tratto intestinale e manca diarrea se c’ è azione vicariante dei tratti del tenue indenni.

Selettivo se determinato da specifica alterazione biochimica (deficit di lattasi) che impedisce l’ assorbimento di quel nutriente.

Differenza tra malassorbimento parziale e selettivo :

nel parziale è determinante la limitata estensione del tratto di intestino interessato,

nel selettivo è presente un difetto biochimico dell’enterocita.

Aumento di volume feci + steatorrea > malassorbimento generalizzato.

Nel malassorbimento parziale e selettivo il problema clinico è deficit di alcuni nutrienti che la lesione parziale o selettiva determina.

 

TABELLA  dei segni clinici  e  della patofisiologia.

SEGNO CLINICO

PATOFISIOLOGIA

Malnutrizione + dimagramento

malassorbimento di carbo, grassi e proteine

Diarrea

alterato assorbimento e aumentata secrezione di acqua e elettroliti nel tenue, ridotto assorbimento di acqua nel colon

Meteorismo

fermentazione batterica di carboidrati non assorbiti

glossite, stomatite

deficit di vitamine

Iperazotemia, ipotensione

deplezione idrica

amenorrea, sterilità

deficit di ferro, di vitamine, di proteine con ipopituitarismo secondario

Anemia

deficit ferro, vit.B12, folati

fenomeni emorragici

malassorbimento vit. K

dolori ossei

Ipoproteinemia – osteoporosi, malassorbimento di Ca++, osteomalacia

Artriti

aumentata permeabilità, immunocomplessi

Astenia

anemia, deficit elettroliti

cecità notturna,  xeroftalmia

malassorb. vit. A

neuropatia periferica

deficit B12

Porpora

deficit vit K

Ipercheratosi follicolare, eczema

deficit vit A, zinco, grassi, altre vitamine

Ippocratismo digitale, sclere blu

ipossia da anemia

 

DIAGNOSI

Anamnesi: perdita peso, evacuazioni abbondanti.

Oppure segni sfumati: anemia sideropenica non spiegata e resistente a terapia marziale per os.

1)     Valutazione assorbimento dei grassi.

n     Peso delle feci: 250 gr. di feci al dì.  Se più = malassorbimento

n     dosaggio dei grassi escreti: test quantitativo. E’ test da carico: cioè del dosaggio dei grassi escreti in tre raccolte di 24 ore, facendo assumere al paziente 100 gr. di burro al dì. Test positivo se grassi superano i 6 gr./die (6% dei grassi assunti).

n     Breath test alla C - trioleina: è trigliceride idrolizzato da lipasi pancreatica che dopo metabolismo produce CO2 che viene espirata; somministrazione di trioleina marcata induce CO2 dell’aria espirata letto da scintillatore. Poco diffuso per falsi negativi.

2)    Valutazione della funzionalità pancreatica:

n     test alla bentiromide: per scindere il PABA della bentiromide è necessaria una certa quantità di chimotripsina: PABA si misura nelle urine dopo 6 ore dalla somministrazione di 500 mg. di bentiromide.

3)    Valutazione dell’assorbimento delle vitamine

n     Test di Schilling: misura assorbimento della B12 e deficit di fattore intrinseco: si somministrano 0,5 - 2 microgr. di B12 marcata con CO (ossido di Carbonio) 57-58 insieme a 1 mg. di B12 non marcata  i.m.. (che satura i siti di legame epatici). Si raccolgono le urine delle 24 ore e si misura la radioattività escreta. Test alterato in insufficienze pancreatiche, nel Crohn, nella contaminazione batterica del tenue, nei deficit genetici di fattore intrinseco, nella celiachia, nei bypass intestinali e resezioni ileali.

4)    Valutazione assorbimento zuccheri.

n     Breath test all’idrogeno: H2 espirato deriva da degradazione dei carboidrati da batteri intestinali; si somministra il carboidrato di cui si vuol conoscere assorbimento (lattosio) e si misura il picco di H2 espirato a 3 ore. Se non viene assorbito, arriva velocemente e in maggiori quantità al colon dove viene metabolizzato dai batteri e produce H2 espirato e quantizzato. Definisce deficit di lattasi.

n     test allo xilosio: è un pentoso che viene assorbito nel tenue; viene escreto con urine. Si danno 5 o 25 gr. di xilosio in acqua e si raccolgono le urine delle 5 ore successive. Se normale assorbimento > 25% della dose somministrata si ritrova nelle urine; se danno esteso intestinale > escrezione renale minima o nulla. Diagnosi differenziale tra malassorbimento pancreatico (in cui il test è normale) ed enterocitario. Xilosio può essere misurato anche nel siero 2 ore dopo somministrazione  (vn = 20mg./dl con dose per os di 25 mg.).

5)    Valutazione radiologica e di imaging.

n     Radiologia: può non essere necessaria; utili clisma del tenue, clisma opaco: diagnostici in caso di fistole, colite ulcerosa, stenosi cicatriziali. Evidenziabili flocculazione del bario, ispessimento parete, dilatazione del lume, ma non differenzia le varie patologie.

n     Endoscopia e biopsia intestinale: è test importante e talora differenzia tra loro le sindromi di malassorbimento; biopsie digiuno endoscopiche, o per suzione mediante capsule. Istologia indirizza alla diagnosi: atrofia villi intestinali e iperplasia cripte = celiachia, macrofagi contenenti glicoproteine PAS positive nella lamina propria = m. di Whipple, vasi linfatici dilatati nella sottomucosa (linfangectasia), cellule maligne infiltranti la mucosa e la sottomucosa (linfoma) o infiltrazione di eosinofili (enterite eosinofila).

n     Ecografia = valuta il parenchima pancreatico: se regolare per volume, forma, bisognerà indirizzare altrove l’iter diagnostico. I sintomi da malassorbimento avvengono se meno del 10% del pancreas funziona. Non dà altre indicazioni.

 

TERAPIA

Dietetica nella celiachia, enzimatica nelle insufficienze pancreatiche, antibiotica nel m. di Whipple e nella contaminazione batterica del tenue, chirurgica nella ostruzione delle vie biliari e nelle fistole. Terapia parenterale suppletiva per carenza di pochi nutrienti o alimentazione parenterale totale.

 

 

CELIACHIA

E’ una delle cause più comuni di malassorbimento generalizzato e/o selettivo.

Glutine > atrofia mucosa intestinale, dermatite erpetiforme di Duhring = lesioni cutanee delle superfici estensorie degli arti,  tronco, glutei e testa.

Tossica è gliadina contenuta nel glutine; tossiche anche prolamine di alcune graminacee come orzo e segale, mentre non lo sono quelle del riso, mais e avena.

 

EPIDEMIOLOGIA

E’ sottostimata. 1 : 250. Età : 2 picchi: età pediatrica e tra 20 e 40 anni. 2 :1 nelle donne, ma solo perché più diagnosticata per carenze fisiologiche della donna.

GENETICA

Il fatto che la celiachia sia presente in più membri della stessa famiglia, gemelli omozigoti, indica una predisposizione genetica per lo sviluppo dell’intolleranza.

 

PATOGENESI

Glutine causa lesioni intestinali attraverso meccanismo di immunità cellulare e umorale : mucosa di celiaci è ricca di linfociti e plasmacellule a livello della lamina propria con aumento dei linfociti intraepiteliali T CD8 + senza attività “natural killer” che modulano la risposta immune verso gli antigeni alimentari. Nel sangue dei celiaci a dieta libera anticorpi anti -gliadina di classe IgA e IgG, autoanticorpi antireticolina ed antiendomisio (EMA). Gli anti -gliadina  semplificano la diagnosi. Gli anticorpi circolanti sembrano favorire immunocomplessi responsabili di danni tissutali extraintestinali (artriti sieronegative). Sono presenti inoltre gli anticorpi anti-trans-glutaminasi tissutali da ricercare su sangue intero.

 

DIAGNOSI

Diagnosi solo se glutine è presente nella dieta. Ricerca di AGA (anti - gliadina) e EMA (anti -endomisio) e ACO (anti - cordone ombelicale) nel sangue. Ricerca di atrofia dei villi nella biopsia intestinale. Dopo dieta aglutinata > ricomparsa dei villi.

Istologia tipica: appiattimento o scomparsa dei villi intestinali + ipertrofia e iperplasia delle cripte di Lieberkuhn + infiltrato linfoplasmacellulare della lamina propria + aumento numero linfociti intraepiteliali.

Test  EUT-tg = ricerca anticorpi anti-trans-glutaminasi tissutale su sangue intero.

Eterogeneicità delle manifestazioni cliniche. Soggetti con dermatite erpetica presentano queste alterazioni istologiche intestinali, che migliorano con dieta priva di glutine. Dermatite erpetica > biopsia cutanea > IgA depositi nel sottocute. Anticorpi antiglutine ed antiendomisio nel siero.

 

PRESENTAZIONE CLINICA

Forme classiche con tutti i sintomi (diarrea, perdita peso, anemia); forme subcliniche da malassorbimento parziale.

Questa variabilità dovuta a:

n     danno mucosale di variabile estensione;

n     compensazione delle porzioni più distali del tenue;

n     differenza tra età di insorgenza sintomi ed età della diagnosi;

n     gravidanza e allattamento aumentano gravità dei sintomi;

n     abitudini alimentari;

n     diverso grado di intolleranza individuale.

 

SINTOMI

Forma classica.

Diarrea importante e continua, iposviluppo staturale e ponderale, dolori addominali, meteorismo, astenia, dimagrimento, crampi, vomito, irritabilità.

Feci voluminose, liquide o poltacee, maleodoranti, untuose.

Ipoproteinemia, ecchimosi per carenza vit K, ippocratismo digitale, distrofie cutaneo -annessiali, atrofie muscolari, glossite, sclere blu (carenza Fe e Ca).

Forma subclinica

No diarrea, no calo ponderale.

Screening di familiari di celiaci. Ricerca anticorpi AGA ed EMA. Test EUT-tg.

Ritardo accrescimento, neuropatie periferiche, crisi tetaniche, stomatite aftosa, piodermia, alopecia, smalto dentario, calcificazioni intracraniche con epilessia, infertilità, osteoporosi.

Laboratorio:

anemia sideropenica, sideropenia, ipoalbuminemia, ipoproteinemia, ipocolesterolemia, ipergammaglobulinemia IgA, o deficiti di IgA, steatorrea, anemia megaloblastica, ipoprotrombinemia, ipertransaminasemia criptogenetica, ipoelettrolitemia, test di assorbimento intestinali alterati.

Complicanze: sprue refrattaria, quando non risponde più alla dieta senza glutine; sprue collagenosica: estesa collagenizzazione della lamina propria; la digiuno - ileite ulcerativa; l’atrofia della milza per la presenza in circolo di globuli rossi alterati “pitted cells”; linfomi intestinali non Hodgkin a cellule T.

Terapia: dieta senza glutine per tutta la vita.

 

NOZIONI AGGIUNTE

Nell’ intestino la superficie assorbente è aumentata da pliche, villi e microvilli.

Riduzione di tali strutture > ridotto assorbimento.

Tenue è organo destinato ad assorbimento dei vari nutrienti.

Alcuni elementi assorbiti nel tratto prossimale: Fe++, Ca++, ac. folico;

altri in quello distale: sali biliari e vit. B12.

 

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE :

anamnesi ed esame obiettivo;

peso: variazioni di peso;

indice creatinina / altezza: se inferiore al 60% > malnutrizione ;

livelli  sierici di alcuni elementi di sintesi epatica (proteine, colesterolo, trigliceridi) ;

alcuni parametri immunologici (conta linfociti);

skin-test per valutazione immunità cellulo - mediata.

 

PROTEINO - DISPERSIONE:

fisiologicamente dal tratto gastroenterico si perde ogni giorno una certa quota di proteine: 1-2% del pool proteico totale.

Per essudazione o esfoliazione tale quota può aumentare > si supera la capacità di riserva epatica > ipoproteinemia ed ipoalbuminemia.

Esami ematici > ipoproteinemia, ipoalbuminemia, ipotransferrinemia, linfocitopenia.

Gastroenteropatie proteinodisperdenti:

senza erosioni ed ulcerazioni: Menetrier, ipercrescita batterica, gastroenterite eosinofila, celiachia;

con erosioni ed ulcerazioni: gastrite erosiva, Crohn, colite ulcerosa, malattia da catene alfa.

       
       

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