www.iannetti.it
       
       
www.iannetti.it
 
Sito del dott. prof. Antonio Iannetti - Gastroenterologo - Endoscopista digestivo


COMPENDIO  DI  MALATTIE  DELL’  APPARATO  DIGERENTE

di  Antonio  Iannetti

 

 

 

 

CAP.  1

 

Ittero e prurito

L’ “ittero” è la colorazione gialla che assumono mucose e cute quando aumenta in circolo la bilirubina ( superiore a 2-3 mg / dl ).  Il prurito è il primo sintomo della colestasi.

“Colestasi” è l’ aumento dei sali biliari ( > 6 micromoli / lt ) nel plasma - da soli (glicoconiugati primari) o insieme ad altri componenti della bile (colesterolo, bilirubina).

Subittero è la colorazione giallastra delle sclere e della mucosa sottolinguale  quando la bilirubina serica è compresa tra 1,5 e 3 mg/dl.

NB. La bilirubina non coniugata è liposolubile ; quella coniugata è idrosolubile ; entrambe  hanno affinità per l’elastina.

 

METABOLISMO  DELLA  BILIRUBINA

La bilirubina deriva dall’emoglobina dei globuli rossi invecchiati per l’ 80% (250-300 mg. di pigmento prodotto nelle 24 ore) e per il 20% dal catabolismo di emoproteine diverse (mioglobina, citocromo, catalasi, perossidasi).

Bilirubina si lega all’albumina plasmatica : albumina ha 3 siti per legare bilirubina ; 2 sono ad alta affinità.

Fattori endogeni ed esogeni competono con tale legame con rischio di passaggio della barriera emato-encefalica > ittero nucleare.

Endogeni : pH ematico (acidosi), acidi grassi non esterificati.

Esogeni : BSF (bromo-sulfon-ftaleina), verde di indocianina, e farmaci (sulfamidici e salicilati).

 

Bilirubina viene captata da cellula epatica dopo essersi staccata da albumina.

Bilirubina è molecola NON idrosolubile ; la coniugazione -tramite enzima glicuronil-trasferasi- in presenza di acido uridin-difosfo-glicuronico (UDPGA) > in monoconiugati e diconiugati > la rende idrosolubile.

Sindrome Gilbert e Crigler-Najjar = difetto di glucuronil-trasferasi.

Coniugati della bilirubina sono escreti nel canalicolo biliare, come anche altri anioni organici (BSF, rosa bengala e mezzi di contrasto colecistografici come iodipamide).

NB : sali biliari hanno meccanismo di escrezione diverso :

es. : nella s. di Dubin-Johnson  escrezione dei sali biliari è normale, mentre non lo è quella della bilirubina e di altri anioni organici.

Bilirubina escreta con bile > eliminata nel lume intestinale > batteri e flora intestinale > corpi bilinoidi o urobilinogeni  > biline color marrone > mesobilirubina > stercobilinogeno.

Dei corpi bilinoidi solo piccola parte torna al fegato > circolo enteroepatico > e pochi > circolo sistemico > urine.

Urobilinogeno fecale = 50-250 gr./die ; aumenta negli itteri emolitici, si riduce in quelli ostruttivi. Nelle urine urobilinogeno è 4 mg./24 ore ; in itteri ostruttivi è assente, aumenta in quelli emolitici.

NB : reperto urinario di incremento urobilinogeno e assenza bilirubina = ittero emolitico.

NB : negli itteri epatocellulari (danno epatico) l’ urobilinogeno può aumentare nelle urine per difettosa attività secretoria : il circolo enteroepatico è interroto.

NB : ridotto urobilinogeno nelle urine se accellerato transito, se insufficienza renale.

 

dd  dell’ ittero

Anamnesi : luogo di origine, familiarità, viaggi in zone endemiche, abuso etilico, chirurgia, trasfusioni o altri contatti parenterali, terapie farmacologiche, ecc..

Caratteri di esordio dell’ittero e sintomatologia associata.

Esame obiettivo : condizioni generali, nutrizione, anemia, manifestazioni cutane (spider naevi, porpora, lesioni da grattamento), ascite o circoli collaterali, epatosplenomegalia, Murphey, Curvoisier-Terrier.

Esame urine e feci (bilirubinuria e urobilinuria, acolia, ipocolia, sangue occulto, steatorrea).

Esami biochimici : bilirubina, transaminasi, fosfatasi alcalina, gammaGT, elettroforesi proteica, attività protrombinica, colesterolo, sali biliari, globuli rossi, emoglobina, reticolociti, piastrine, test di Coombs, emoglobine patologiche.

Studio delle vie biliari : ecografia - Rx diretta addome - Colecistografia orale - Colangiografia retrograda o percutanea.

Altr indagini : Markers epatiti, Test del digiuno, con fenobarbitale, con prednisone.

- Biopsia epatica - Laparoscopia.

 

Classificazione  degli   ITTERI

1-    PRE- epatici : eccesso di produzione di bilirubina eritropoietica ( eritropoiesi inefficace, emocateresi : itteri emolitici, emoglobinopatie, ecc...).

2- EPATICI :

    - 2A :  deficit selettivo di captazione, coniugazione, trasporto ed escrezione della bilirubina in assenza di danno  epatocellulare ;

- 2B :  deficit complesso in presenza di danno epatocellulare (acuto o cronico ) ;

3- POST- epatici  (colestatici) : ostruzione intra o extra epatica delle vie biliari.

 

2A. ITTERI  EPATICI da deficit diversi :

a) Difetto di captazione epatocitaria (bilirubina indiretta) : Gilbert, fisiologico neonatale, postepatitico ;

b) Difetto di coniugazione (bilirubina indiretta): Crigler-Naijar tipo I (totale), tipo II (totale o parziale) ; Gilbert, dei prematuri, del latte materno, epatocellulare (parziale) ;

c) Difetto di escrezione (bilirubina diretta) : difetto isolato senza colestasi : sindrome di  Rotor, di Dubin-Johnson ; difetto associato a colestasi : farmaci, ittero gravidico, ittero epatocellulare.

 

Sindrome di Crigler-Najjar.

E’ ittero congenito da alterato metabolismo epatico della bilirubina.

E’ grave difetto congenito della uridin-difosfo-glicuronil-trasferasi (UDPGA) nei microsomi delle cellule epatiche.

 

Sindrome di Gilbert : iper-bilirubinemia familiare non-emolitica. 2-5% della popolazione. Riscontro occasionale. Iperbilirubinemia = 1-5 mg/dl con elevazione della quota non-coniugata (indiretta). Funzionalità epatica normale. Esame fisico = fegato e milza nella norma. Alcune alterazioni riscontrate : - riduzione della udp-glicuronil-transferasi - eccesso di bilirubina mono-glicuronata - lieve riduzione di sopravvivenza dei globuli rossi.

Test del digiuno. Test del fenobarbitale.   Sindrome benigna : no terapia, no controlli.

 

3. ITTERI  POST - EPATICI :

A. da ostacolo al deflusso biliare intraepatico = colestasi intraepatica ;

B. da ostacolo al deflusso biliare extraepatico ( la bile è secreta ad una pressione di 15-25 cm di H2O) ;

Segni associati all’ittero : -epatomegalia  -dilatazione delle vie biliari  -colecisti che può essere palpabile (idrope)  -può intervenire un’infezione delle vie biliari (colangite).

Cause dell’ostruzione extraepatica :

-calcolosi del coledoco

-neoplasia del pancreas

-patologie della papilla vateriana

-compressioni estrinseche

-altro.

 

 

 

 

CAP.   2

 

-         COLESTASI  INTRAEPATICA

-         CIRROSI  BILIARE  PRIMITIVA  (CBP)

-         COLANGITE  SCLEROSANTE   PRIMITIVA  (CSP)

 

Si parla di colestasi in presenza di una riduzione del  flusso biliare canalicolare.

L’ ostacolo al flusso biliare è dovuto a cause multifattoriali e può manifestarsi a partire dall’ apparato secretore biliare dell’ epatocita sino alle vie biliari extraepatiche.

Nella colestasi si determina la ritenzione nel sangue di una o più sostanze normalmente secrete dalla bile, quali : - sali biliari,  - colesterolo,   - fosfolipidi,  - bilirubina,  - enzimi biliari (fosfatasi alcalina, gammaGT, 5-nucleotidasi, LAP).

 

Cause di colestasi intraepatica.

A)  Epatite virale, Epatite alcolica, Cirrosi = danno epatocellulare.

B)  Contraccettivi orali, Gravidanza = alterazioni della membrana canalicolare.

C)  Farmaci (clorpromazina) = inibiscono la pompa di secrezione dei sali biliari (colestasi ricorrente benigna).

D)  CBP (Cirrosi Biliare Primitiva), Atresia = colangite destruente con proliferazione cellulare.

E) Colangite sclerosante primitiva (CSP), Colangiocarcinoma = colestasi a valle (ma sempre intraepatica).

 

 

CIRROSI  BILIARE  PRIMITIVA  (CBP)

E’ malattia colestatica cronica di lunga durata, prevalente nelle donne.

Può decorrere a lungo asintomatica. Prurito è primo sintomo che compare.

Astenia + alcune manifestazioni sistemiche su base immunologica.

Fase avanzata : ittero colestatico + sintomi della cirrosi.

Segni di laboratorio :

n    aumento persistente degli enzimi della colestasi e dei sali biliari sierici ;

n    presenza di anticorpi anti-mitocondrio (97% dei casi) ;

n    ipercolesterolemia + aumento delle IgM sono frequenti ;

n    fase avanzata : aumento della bilirubuna diretta.

 

Caratteristiche patogenetiche.

E’ malattia a patogenesi immunologica, a causa ignota.

E’ caratterizzata da progressiva distruzione dei dotti biliari intraepatici per un processo colangitico cronico di tipo non suppurativo (non c’ è febbre).

E’ possibile una patogenesi autoimmune. Aggressione immunologica sarebbe diretta contro l’epitelio biliare (colangiociti).

 

STORIA  NATURALE

CBP è malattia cronica, progressiva, 4 stadi evolutivi basati su evoluzione istologica.

Stadi I e II asintomatici. Stadio III = prurito.

Stadio IV = manifestazioni cliniche della cirrosi.

Stadio III e IV valutare per trapianto di fegato.

 

LINEE  TERAPEUTICHE

Acido urso-desossi-colico migliora i sintomi e gli indici biochimici di colestasi specie agli stadi I - III, migliora la sopravvivenza e ritarda la necessità del trapianto. Utilità clinica di farmaci immunosoppressivi e della colchicina ? E’ in studio.

Trapianto di fegato è terapia definitiva, da considerare specie per pazienti giovani.

E’ malattia più frequente nelle donne tra 30 e 60 anni : sindrome colestatica a lungo silente.

Prurito è primo sintomo + astenia.

Altri sintomi iniziali : secchezza delle secrezioni lacrimali e salivari (sicca syndrome) + patologie artritiche + patologie tiroidee.

Fasi avanzate : ittero colestatico + complicanze tipiche della cirrosi + fragilità ossea di tipo osteoporotico.

 

DIAGNOSI :

n    segni biochimici di colestasi (aumento enzimi di colestasi, sali biliari, colesterolo e bilirubina in fase avanzata) ;

n    positività anticorpi anti-mitocondrio (AMA) ;

n    aumento fosfatasi alcalina e gamma-GT ;

n    aumento sali biliari sierici (sempre) ;

n    ipercolesterolemia con segni di deposito cutaneo di colesterolo ;

n    aumento bilirubina totale e diretta (fase avanzata) ;

n    aumento IgM.

 

4  FASI CLINICHE

E’ sindrome cronica colestatica ; lentamente progressiva.

Non tutti i pazienti arrivano al 4° stadio ; al 3° stadio dovrebbero essere valutati per trapianto.

 

Fase

elementi diagnostici

durata media

1 preclinica

non noti

sconosciuta

2 asintomatica

Colestasi biochimica

2-20 anni

3 sintomatica

Prurito

3-15 anni

4 terminale

Ittero

0-2 anni

 

POSSIBILI  MANIFESTAZIONI  SISTEMICHE  ASSOCIATE

n    Tiroiditi autoimmuni

n    CREST (Calcinosi cutanea, Raynaud, dismotilità esofagea, sclerodattilia, teleangectasie) ;

n    osteoporosi ;

n    sclerodermia ;

n    sindrome di Sjogren ;

n    acidosi tubulare renale ;

n    artropatie ;

n    collagenopatie.

 

DIAGNOSI  DIFFERENZIALE

Anamnesi accurata, positività anticorpi anti-mitocondrio, sesso femminile, assenza di marker virologici, quadro istopatologico.

Diagnosi difficile specie nei confronti di altre colangiopatie ed epatiti autoimmuni.

Forme di passaggio tra CBP e colangiopatie AMA negative sono : overlap syndromes.

Esse sono :

n    Sarcoidosi associata a colestasi ;

n    epatite cronica attiva ;

n    colangiti croniche autoimmuni (AMA negative);

n    colestasi cronica da farmaci ;

n    duttopenia idiopatica dell’adulto ;

n    colestasi da “graft versus host disease” GVHD;

n    rigetto cronico di fegato dopo trapianto ;

n    linfoma.

 

4        STADI  ISTOLOGICI

Si sovrappongono agli stadi clinici.

Stadio I : espansione ed infiltrazione degli spazi portali con danneggiamento dei dotti biliari, spesso con formazione di granulomi.

Stadio II : progressiva scomparsa dei dotti biliari, sostituiti da tessuto fibroso + proliferazione duttulare.

Stadio III : estendersi dei setti fibrosi con o senza fenomeni infiammatori.

Stadio IV : evidente quadro cirrotico, fibrosi diffusa, alterazioni architetturali e rigenerazione nodulare.

 

OPZIONI  TERAPEUTICHE

Acido ursodesossicolico : a lungo termine miglioramento della sopravvivenza + ritardo della indicazione a trapianto di fegato.

Colchicina.  Prednisone.  Azatioprina.  Metotrexate.  (Valutazioni in corso).

 

 

COLANGITE  SCLEROSANTE  PRIMITIVA   (CSP)

E’ malattia colestatica cronica ad andamento progressivo, prevalente nel sesso maschile.

Prurito ed ittero ingravescente, con frequenti episodi di esacerbazione febbrile.

Astenia, epatomegalia, anoressia, dolore in ipocondrio destro, dimagramento sono i segni e sintomi. CSP è spesso associata a RCU.

Esami di laboratorio e strumentali per confermare la diagnosi.

Aumento costante degli enzimi della colestasi (fosfatasi alcalina, gamma-GT), dei sali biliari, della bilirubina e del colesterolo, con modico aumento degli enzimi della citolisi (transaminasi).

Anticorpi anti-mitocondri sono tipicamente assenti e possono essere presenti anticorpi-p-ANCA  (Anti Neutrofili Citoplasma Anticorpi).

CPRE è indispensabile per confermare la diagnosi : molteplici restringimenti intra- ed extra- epatici dell’albero biliare, intercalati da segmenti dilatati o distorti (A ROSARIO).

Biopsia è diagnostica solo se dimostra la presenza di intensa fibrosi concentrica periduttulare (onion like), con atrofia dei dotti.

Ecografia epatica > ispessimento parietale dei dotti ed eventuali dilatazioni, ma scarsa specificità diagnostica.

 

CARATTERISTICHE  PATOGENETICHE

CSP è malattia a probabile patogenesi immunologica, di causa ignota.

Distruzione infiammatoria di segmenti dell’albero biliare intra- ed extra- epatico, con sostituzione di dotti biliari inter-lobari e settali con tralci fibrosi.

E’ possibile che l’ associazione con la RCU dipenda da un abnorme assorbimento di prodotti tossici intestinali di origine batterica.

 

PROGNOSI

Il decorso è inesorabilmente progressivo. La malattia viene suddivisa in 4 stadi istologici :

stadio IV è Cirrosi Biliare Secondaria, con Ipertensione Portale di tipo pre-sinusoidale.

Frequente evoluzione in colangiocarcinoma, con deterioramento dell’ ittero.

CSP = valutazione per trapianto di fegato.

 

LINEE  TERAPEUTICHE  ESSENZIALI

Non esiste terapia specifica, eccetto trapianto.

Acido UrsoDesossiColico migliora i sintomi e gli indici di colestasi.

Necessario apporto di vitamine liposolubili + terapia antibiotica per episodi settici.

Stenosi segmentarie possono essere temporaneamente risolte con dilatazioni o stent posizionati per via endoscopica o percutanea.

Resezioni o ricostruzioni chirurgiche su vie biliari vanno evitate per non compromettere il trapianto che è l’unica opzione terapeutica definitiva, e va considerata per tempo in pazienti giovani senza colangiocarcinoma.

 

DIAGNOSI

n    malattia rara, meno frequente di CBP

n    più frquente negli uomini che nelle donne

n    associata spesso a RCU

n    diagnosi tra 20 e 45 anni

n    sindrome colestatica cronica progressiva, con periodi di esacerbazione spesso febbrili

n    prurito ed ittero segni preminenti

n    astenia, calo ponderale, dolore a ipocondrio destro

 

PATOGENESI

n    probabile genesi immunologica, di causa ignota ; presenza di antigeni di istocompatibilità di tipo autoimmune (HLA-B8 e HLA-DR3) e presenza di anticorpi anti-citoplasma di neutrofili (p-ANCA), come la RCU ;

n    obliterazione infiammatoria e distruzione dell’albero biliare sia intra- che extra- epatico con trasformazione dei dotti biliari interlobari e settali in tralci fibrosi ;

n    improbabile genesi autoimmune ;

n    associazione con RCU per assorbimento colico di endotossine e prodotti tossici batterici ?

 

CONFRONTO  TRA  CARATTERISTICHE CLINICO-DIAGNOSTICHE  DI  CBP  E  CSP

NB: evidenziate le caratteristiche differenziali.

Segni o sintomi

CBP

CSP

Sesso prevalente

donne

uomini

Età

30-60

10-30

Sintomaticità

>65%

>75%

Prurito

>79%

>70%

Febbre

<2%

>30%

Colangite

Assente

< 15%

Epatomegalia

> 50%

> 50%

Splenomegalia

> 25%

> 25%

Ittero

> 40%

> 40%

Iperpigmentazione

> 50%

< 25%

Xantomi

> 15%

< 5%

Colestasi biochimica

> 90%

> 90%

Presenza di AMA

> 95%

< 5%

RCU o Crohn

< 0,04%

> 35%

Sindrome sicca

> 65%

< 2%

Artriti

> 15%

< 10%

Tiroiditi

> 15%

< 2%

Epatocarcinoma

Raro

Assente

Colangiocarcinoma

Assente

Frequente

 

 

 

 

CAP.   3

 

COLESTASI  EXTRA – EPATICA

CALCOLOSI  BILIARE

 

Colestasi  extraepatica

Bile è il prodotto della secrezione esocrina del fegato (500-1.000 ml / die, pH alcalino).

La bile ha :

n     funzione secretiva (sali biliari) per la digestione ;

n     funzione escretiva per eliminazione di colesterolo e pigmenti biliari.

 

A) FUNZIONE  SECRETIVA  (per la digestione)

Acetil - CoA > ac. mevalonico > squalene > lanosterolo > colesterolo >  dal quale derivano i 

SALI  BILIARI :  COLESTEROLO > ac. COLICO  e  CHENODESOSSI-colico  che sono gli ACIDI BILIARI PRIMARI  secreti dalla bile in forma coniugata con GLICINA (80%) o TAURINA (20%). Da loro derivano rispettivamente :

DESOSSICOLICO   e   LITOCOLICO   =   ACIDI  BILIARI  SECONDARI che si formano nell’ intestino per deidrossilazione dei PRIMARI ad opera della FLORA BATTERICA.

 

CIRCOLO  ENTERO - EPATICO :

ACIDI BILIARI : la massima produzione epatica è 3 gr / 24 ore con feedback di ritorno intestinale, per cui l’ escrezione con le feci è 0,5 gr / 24ore.

Il circolo enteroepatico avviene 6 volte nella giornata.

COLESTEROLO > AC. BIL. PRIMARI > (TAU - GLI) > Pool totale 2-3 gr. > AC BIL SECONDARI intestinali riassorbiti in parte dalla VENA PORTA (circolo enteroepatico) ed in parte eliminati con le feci (perdita con feci = ½ grammo / 24hr).

 

AZIONE  DIGESTIVA  DEL  SECRETO  BILIARE :

Pasto > aumento della Colecistochinina > contrazione colecisti > bile entra in contatto con il CHIMO ed i SALI BILIARI intervengono nella digestione dei GRASSI = MICELLE > che sono solubili in H2O, per cui anche una sostanza insolubile in acqua come il COLESTEROLO > diventa SOLUBILE in acqua.

 

MICELLE  1) DIGESTIONE GRASSI   2) SOLUBILITA’ del COLESTEROLO nella BILE

BILE COLECISTICA = ACQUA 82%   SALI BILIARI 12%  FOSFOLIPIDI (lecitina) 4% Colesterolo 0,7%  Altro < 1% (pigmenti, proteine....).

BILE  EPATICA  =  ACQUA  94%   +  SALI BILIARI  4%  +  altro.

NB : Bile colecistica è molto più concentrata.

 

B) FUNZIONE  ESCRETIVA  DELLA  BILE  (per omeostasi lipidica)

Colesterolo alimentare = 200 - 1.000 mg/die  (di cui circa 200 mg vengono assorbiti) ; colesterolo proveniente dalla neosintesi epatica = 300-500 mg/die ;

colesterolo totale dell’organismo : 1,5 gr / Kg peso corporeo (circa 105 gr in individuo di 70 Kg) ;

colesterolo in circolo = pool di 5gr che comprende il colesterolo esterificato del plasma e degli eritrociti ; sia il colesterolo che arriva al fegato per via ematica sia quello di neosintesi  vengono utilizzati per la sintesi degli acidi biliari per l’ 80% ed escreti nella bile come tali per il 20%.

 

ESCREZIONE  COLESTEROLO  NELLA  BILE  >  OMEOSTASI  LIPIDICA

FORMAZIONE  DI  MICELLE  dipende da

n     AZIONE DETERGENTE dei SALI BILIARI

n     PROPRIETA’ ANFOFILA di LIPIDI e ACIDI BILIARI  (i gruppi polari si orientano verso l’acqua, i gruppi non polari verso i lipidi).

 

 

CALCOLOSI  BILIARE

 

CLINICA  E  DIAGNOSTICA

La colica biliare è il sintomo specifico ed è localizzata all’epigastrio o all’ipocondrio destro e dura non meno di 30 minuti.

La dispepsia non dolorosa per solito è dovuta a patologia del tubo digerente alto, e non alla calcolosi delle vie biliari, ma può essere un indizio sintomatologico di una colelitiasi ancora “asintomatica” o “paucisintomatica”.

DIAGNOSI

Ecografia è mezzo diagnostico di prima scelta.

Colecistografia è mezzo diagnostico migliore per stabilire :

1)  se colecisti è funzionante

2)  il diametro dei calcoli

3)  la composizione dei calcoli (anche se in modo non accurato)

4)  eventuali calcificazioni dei calcoli.

 

CLASSIFICAZIONE  DEI  CALCOLI  BILIARI

I calcoli biliari sono composti principalmente da colesterolo e bilirubina.

Solo colesterolo : sono il 10% e sono radiotrasparenti.

Principalmente colesterolo : sono il 75-85% e possono essere più o meno trasparenti.

Pigmentari (15-25%) : sono principalmente di bilirubina e sono bruni o neri.

 

I calcoli radiotrasparenti possono essere visualizzati dopo somministrazione di mezzo di contrasto radiopaco e sono prevalentemente di colesterolo (85%).

I calcoli radiopachi sono visibili già alla diretta addome e sono in genere pigmentari (75%) di bilirubina (bilirubinato di calcio).

I calcoli misti (principalmente di colesterolo) sono i più frequenti e possono essere più o meno radiopachi e/o radiotrasparenti.

 

Nelle sue varie espressioni cliniche questa patologia interessa un’alta percentuale di popolazione adulta (10% degli adulti maschi, 20% della popolazione adulta femminile). Questa è la prevalenza.

Prevalenza di una data patologia è la frquenza percentuale di tale patologia in una data popolazione in un dato momento.

Incidenza : da 4 a 6 persone ogni 1.000 formano calcoli ogni anno.

Incidenza di una patologia è numero di nuovi casi che si presentano in una data popolazione inizialmente priva di tale patologia in un dato lasso di tempo.

 

Ogni anno in Italia circa 100 persone ogni 100.000 abitanti sono colecistectomizzate.

La maggior parte delle persone con calcoli (70-80%) non ha mai avuto coliche biliari.

Incidenza annuale di coliche biliari in soggetti asintomatici è circa  1,5 - 3 % e diminuisce dal momento della prima diagnosi. Incidenza annuale di complicanze in asintomatici è 0,3%.

Incidenza di complicanze è molto maggiore in soggetti che presentano coliche biliari.

Incidenza di tumore della colecisti nei soggetti con calcoli è 0,015 - 0,02 per anno.

Mortalità per colecistectomia è variabile da 0,3 ad 1%.

 

Condizioni associate :

n     sesso femminile

n     età (> 40 anni)

n     estrogeni endogeni ed esogeni

n     dislipidemie

n     farmaci ipolipemizzanti

n     diete dimagranti

 

Calcoli biliari sono di TRE tipi (ulteriore classificazione) :

n     Calcoli pigmentari : birubina > 40%, colesterolo < 10%, colore nero-rosso bruno, 50% sono in genere radiopachi per la presenza di bilirubinato di calcio.

n     Calcoli di colesterolo puro (colesterolo > 90%, bilirubina tracce, colore biancastro, 100% radiotrasparenti).

n     Calcoli misti (colesterolo > 20%, bilirubina < 20%, sono radiotrasparenti, ma possono essere radiopachi se è presente il bilirubinato di Ca++).

 

PATOGENESI  E  FATTORI  DI  RISCHIO

n    Formazione di calcoli neri pigmentari avviene per precipitazione di bilirubinato di calcio.

n    Calcoli pigmentari “marroni” contengono al 15-30% palmitato di calcio.

n    Formazione di calcoli di colesterolo avviene per precipitazione ed aggregazione di cristalli di colesterolo monoidrato.

n    Molecole di colesterolo biliare sono mantenute in soluzione sotto forma di micelle miste (di colesterolo, fosfolipidi e sali biliari) e di vescicole costituite da colesterolo e fosfolipidi.

n    Micelle miste sono strutture assai piccole, relativamente stabili nel tempo, mentre le vescicole sono assai più grandi di diametro (circa 20 volte maggiori delle micelle miste), tendono rapidamente ad aggregarsi ed a fondersi, liberando cristalli di colesterolo monoidrato.

n    Se concentrazioni di colesterolo, fosfolipidi e sali biliari sono tali da consentire il trasporto del colesterolo sotto forma di micelle miste, ALLORA la bile è sottosatura.

Se parte del colesterolo è trasportato sotto forma di vescicole, ALLORA bile è soprassatura. La bile è soprassatura per :

n     aumento di colesterolo (obesità, dislipidemie, diete, farmaci ipolipemizzanti)

n     ridotta secrezione di acidi biliari

n     ridotta secrezione di fosfolipidi

n    Prerequisito per la precipitazione di cristalli di colesterolo monoidrato  è che la bile sia soprassatura in colesterolo. Ma tale condizione non è sufficiente alla formazione di calcoli, perché il 60-70% dei soggetti senza calcoli ha la bile soprassatura !

n    Dunque altri fattori ancora non conosciuti svolgono un ruolo protettivo dalla formazione di calcoli, anche in presenza di bile soprassatura : fattori antinucleanti ; il venir meno di tali meccanismi è un cofattore patogenetico della calcolosi.

n    Tra i cofattori patogenetici : 1) ipocontrattilità colecistica, presente solo nel 20% dei calcolotici ; 2) fattori più importanti e non ancora conosciuti, agenti su numero e velocità di aggregazione delle vescicole, favorendo così la formazione di cristalli.

n    Malattie associate alla calcolosi pigmentaria sono : 1) malattie emolitiche 2) cirrosi epatica (calcoli pigmentari neri) 3) infezioni delle vie biliari (calcoli pigmentari bruni).

n    Fattori che si associano ad aumentata frequenza di litiasi biliare : obesità, sesso femminile, gravidanze. + Ipertrigliceridemie, diabete, farmaci ipocolesterolizzanti (clofibrato, colestiramina) e diete a basso contenuto di fibre.

 

Evento patogenetico

Effetto sulla bile

Tipo di calcoli

 

Carico di bilirubina al fegato (iperemolisi)

Aumento della bilirubina non coniugata nella bile

Calcoli pigmentari neri

Idrolisi della bilirubina coniugata nella bile (glicuronidasi batteriche e non : idrolisi non enzimatica)

Idem

 

 

Idem

Idem

 

 

Idem

Funzionalità della mucosa colecistica (difetto di acidificazione della bile)

Aumento di calcio libero nella bile

Calcoli pigmentari neri

Idrolisi della fosfotidilcolina nella bile : fosfolipasi batteriche e non : idrolisi non enzimatica

Aumento di acido palmitico libero nella bile

Calcoli pigmentari marroni

 

 

CONTRATTILITA’  COLECISTICA  NEI  CALCOLOTICI  DI  COLESTEROLO

28% sono ipocontrattori ; 72% normocontrattori, ma presentano un aumentato volume colecistico a digiuno.

 

COMPLICANZE  DELLA  CALCOLOSI  DELLE  VIE  BILIARI

n    Numerose complicanze, alcune di scarso significato clinico : colecistite cronica.

n    Colecistite acuta : causata per il 90-95% da calcolosi colecisti + ostruzione litiasica del cistico.

n    Calcolo ostruisce cistico > colecisti può riempirsi di trasudato trasparente ad alto contenuto in mucina = idrope della colecisti.

n    Empiema della colecisti = complicanza suppurativa dell’idrope. Colecistite flemmonosa ha patogenesi diversa poiché riferibile a flogosi suppurativa non cavitaria ma parietale. La colecistite gangrenosa, frequente negli anziani, ha origine in lesioni provocate da decubito parietale di grossi calcoli.

n    Perforazione : circoscritta o libera nella cavità peritoneale è evoluzione più temibile della colecistite acuta. Rischio di perforazione e dello sviluppo di peritonite batterica o di ascesso localizzato è valutato circa 8-12% e mortalità media è 30%.

n    Migrazione di calcoli nel dotto cistico con compressione sull’epatico comune (s. di Mirizzi) > colestasi extra-epatica > colangite acuta con eventuale sepsi > raramente emobilia per erosione di un vaso della via biliare principale. Se la migrazione del o dei calcoli arriva alla parte terminale del coledoco > pancreatite acuta.

n    Alcune colecistiti > assottigliamento estremo della parete colecistica > sindrome “della perforazione senza perforazione” = causata da infiltrazione in peritoneo di bile asettica che provoca irritazione chimica peritoneale acuta, senza infezione peritonitica.

n    Calcoli della via biliare principale (coledoco) sono primari nel 30% circa dei casi. Più comune è la migrazione nella via biliare principale di calcoli formatisi nella colecisti ; se di piccole dimensioni possono passare spontaneamente in duodeno.

n    Malattia litiasica biliare ha un ruolo indubbio nella patogenesi della pancreatite acuta. Rischio di pancreatite acuta biliare è maggiore in caso di litiasi coledocica che in caso di litiasi colecistica.

n    Infezione della via biliare principale + ostruzione completa od incompleta > colangite acuta ; colangite acuta suppurativa (15% di tutte le colangiti acute) determina rapidamente un grave stato settico-tossico.

n    Fistole biliari sono complicanze inusuali delle colelitiasi. Seguono in genere le aderenze pericolecistiche dovute ad episodi ricorrenti di flogosi acuta. Sono state descritte fistole colecisto-duodenali (77%), colecisto-coliche (15%), colecisto-gastriche e colecisto-cutanee.

n    I calcoli pervenuti nell’ intestino attraverso la fistolizzazione delle vie biliari vengono espulsi con le feci ; nel 20% circa dei casi, avendo dimensioni troppo grandi ( > 2,5 cm) per superare la valvola ileo-cecale, tendono ad incunearsi nell’ultimo tratto di intestino tenue ed a provocare occlusione intestinale (ileo biliare).

n    L’emobilia è una complicanza molto rara. Consegue ad erosione prodottasi a carico di un tratto del coledoco (via biliare principale) per azione meccanica dei calcoli e per associata infezione. Consiste in un’emorragia più o meno cospicua per rottura di un vaso sanguigno nell’albero biliare con passaggio di sangue nel lume duodenale.

n    La prevalenza autoptica del cancro della colecisti è dello 0,43% nei non litiasici, e sale all’1% dei soggetti portatori di calcolosi della colecisti. Prognosi infausta poiché al momento dela sua manifestazione clinica il cancro ha già dato metastasi per contiguità, per via linfatica o ematica. Mortalità ad un anno dalla diagnosiè oltre 90% e solo 5% dei pazienti sopravvive a 5 anni.

n    75% dei carcinomi della colecisti vengono diagnosticati quando sono ormai inoperabili.

 

TRATTAMENTO

n    In caso di colica biliare - unico sintomo specifico della malattia litiasica biliare non complicata - si richiede intervento urgente ed efficace : antispastici comuni + analgesici ad azione centrale (no morfina e suoi derivati che provocano spasmo dello sfintere di Oddi) + FANS (specie indometacina, che inibisce la sintesi delle prostaglandine, coinvolte nella patogenesi della colica biliare).

n    Non esiste terapia preventiva della calcolosi biliare.

n    Pazienti candidati alla terapia medica litolitica dei calcoli della colecisti debbono rispondere ai seguenti criteri :

n    colecisti funzionante alla colecistografia orale

n    presenza di calcoli radiotrasparenti alla colecistografia orale

n    calcoli con diametro massimo non superiore a 15 mm

n    assenza di aloni calcifici e di materiale amorfo alla superficie dei calcoli.

 

n    Colecistectomia è terapia più efficace : dopo l’intervento diminuisce significativamente la possibilità di una recidiva di calcoli biliari ; oggi la colecistectomia è realizzabile anche per via mini-invasiva.

n    Calcolosi asintomatica : osservare ed attendere.

n    Pazienti con calcolosi asintomatica candidati ad intervento chirurgico : 1) giovani diabetici  2) giovani donne che desiderino una gravidanza  3) persone che non accettano comportamento di attesa e/o per i quali non vi sia possibilità di terapia medica.

n    I pazienti sintomatici rischiano : persistenza ed aggravamento dei sintomi + possibilità di complicanze.

n    La comparsa di complicanze è indicazione a terapia chirurgica in elezione od in urgenza : colecistite acuta o cronica, perforazione, pancreatite acuta, colangite acuta, fistole ed ileo biliare, emobilia e cancro della colecisti.

 

n    Calcoli delle vie biliari intraepatiche sono quasi sempre asintomatici e non richiedono terapia ; quelli delle vie extra-epatiche sono clinicamente asintomatici solo nel 10-15% dei casi e non tendono a restare silenti col tempo. La terapia sarà chirurgica od endoscopica.

n    Terapia endoscopica = rimozione dell’ostacolo ostruttivo al deflusso di bile in duodeno provocato dalla presenza del o dei calcoli nelle vie biliari. Papillo-sfinterotomia per cui si abolisce la strettoia fisiologica dello sfintere di Oddi e si estraggono i calcoli con catetere a palloncino o con Dormia e questi calcoli passano in duodeno.

n    Indicazione a terapia endoscopica è calcolosi residua o recidivante nella via biliare principale (VBP) specie in pazienti con elevato rischio operatorio. Tempo endoscopico prima di quello chirurgico laparotomico o mini-invasivo. Nella colangite acuta suppurativa la terapia endoscopica è valida alternativa alla terapia chirurgica : rapido drenaggio della bile infetta.

n    Controindicazioni della terapia endoscopica : 1) lungo tratto stenotico del coledoco terminale 2) pancreatite acuta in atto  3) grossi calcoli della VBP.

 

TERAPIA della calcolosi della colecisti  SINTOMATICA :

n     Medica : acidi biliari per calcoli radiotrasparenti, anche plurimi, max diametro 15 mm., colecisti funzionante

n     Litotrissia : calcoli senza una calcificazione importante, sino a max n°3, diametro 2,5 mm., colecisti funzionante.

n     Chirurgica : colecistectomia laparoscopica o laparotomica tradizionale.

 

TERAPIA della calcolosi del COLEDOCO :

n     Monoctanoina o altri solventi

n     Sfinterotomia endoscopica e “basket extration”

n     Coledoco-digiuno-stomia chirurgica

 

SINTOMATOLOGIA

2/3 delle calcolosi sono asintomatiche.

Oppure solo leggera dispepsia.

Sintomo classico è colica biliare = dolore violento ipocondrio destro talora irradiato spalla dx poiché : fondo colecisti > peritoneo diaframmatico > nervi intercostali > spalla dx

oppure è irradiato all’epigastrio poiché : parte dal dotto cistico > rami splancnici del nervo frenico > epigastrio.

NB  Dolore della colica dipende da:

n     distensione colecisti

n     infiammazione

CALCOLOSI  COLEDOCO

n     Ittero (bilirubina coniugata)

n     Colica biliare + vomito

n     Febbre e leucocitosi

 

Diagnosi :

n     Anamnesi ed esame obiettivo

n     Rx diretta addome

n     Ecografia

n     Colecistografia

n     Colangiografia (perfusionale, retrograda, percutanea)

 

 

 

 

CAP.   4

 

EPATITI  ACUTE

Sono un processo necrotico-infiammatorio del fegato causato per lo più da virus ( Epatite A, C, E, Delta, da Herpes virus, da Citomegalovirus, da Ebstain Barr virus (Mononucleosi), da virus B, ecc...) oppure da farmaci, alcool, veleni o tossici.

Le alterazioni epatiche sono:

n     degenerazione acidofila, rigonfiamento cellulare e necrosi epatocitaria ;

n     rigenerazione degli epatociti ;

n     flogosi mesenchimale.

Laboratorio :  incremento costante ed importante degli indici di citolisi (transaminasi > 10 volte valori normali).

 

Diagnosi di epatite acuta virale :

n     documentare necrosi epatocitaria (brusco aumento ALT o GPT)

n     documentare etiologia virale del danno epatico.

 

Virus epatitici maggiori :

n     Virus A - HAV

n     Virus B - HBV

n     Virus C - HCV

n     Virus D - HDV

n     Virus E - HEV

Essi sono epatotropi, nel senso che si replicano quasi esclusivamente nel fegato, e sono in Italia, la causa più frequente di epatite acuta.

Epatite virale acuta è malattia infettiva e contagiosa, ubiquitaria,a diversa incidenza in rapporto alle condizioni socio-economiche delle popolazioni.

Attualmente meno infezioni per :

n     migliorate condizioni socio-economiche (virus A )

n     maggiore conoscenza del problema

n     siringhe monouso (virus epatite B e C)

n     screening dei donatori di sangue (virus epatite B e C )

 

EPATITI  ACUTE  DA  VIRUS  EPATITICI  MAGGIORI

1. Hepatitis  A  Virus  (HAV)

Enterovirus, della famiglia  dei Picornaviridae, diametro 27 nm, RNA a singola catena.

Diffusione : ubiquitaria. Contagio : prevalentemente orofecale (acqua, alimenti, contaminati, verdure, latte, molluschi) ; possibile contagio diretto ; raro quello parenterale.

Eliminazione attraverso bile e quindi con le feci per il periodo di incubazione e prima settimana di malattia.

Risposta all’ infezione : anticorpi IgM persistenti per alcune settimane, e poi IgG presenti indefinitamente (HAV IgM e IgG).

Patogenesi del danno : azione citopatica diretta.

2. Hepatitis  B  Virus  (HBV)

Famiglia Hepadnavirus. Sfera di 42 nm, struttura lipoproteica esterna - envelope - e “core” centrale. L’ envelope consta di 3 proteine : HBsAg, pre-S1 e pre-S2.

Nucleo centrale : HBcAg, HBeAg, DNA-polimerasi e DNA-circolare a doppia elica.

 

Modalità contagio : parenterale (trasfusione sangue o emoderivati, uso siringhe contaminate ; parenterale inapparente attraverso microlesioni delle mucose o della cute ; sessuale ; verticale (madre-figlio).

Diffusione : ubiquitaria. Risposta all’infezione : guarigione o cronicizzazione.

Guarigione : all’inizio HBsAg, HBV-DNA, HBeAg ;  risposte anticorpali  dalla quarta settimana : HbcAb-IgG con andamento “a permanenza”, HBcAb-IgM con poussè in 4-14° settimana, HBs-Ab tardivo (17-18° settimana),  Hbe-Ab che compare in 10° settimana e scompare in 22-24° settimana.

Cronicizzazione : Hbe-Ag, HBs-Ag, HBV-DNA persistenti.  IgM anti-HBc precoci e persistenti. Altri anticorpi non compaiono.

 

Patogenesi : danno immuno-mediato. Necrosi epatica avviene ad opera dei T-linfociti e delle cellule NK  che aggrediscono gli epatociti infetti.

 

3. Hepatitis  C  Virus  (HCV)

E’ oggi il principale agente infettante  delle epatiti post-trasfusionali e criptogenetiche (le ex -  nonA-non-B).

Famiglia delle Flaviviridae, insieme ai Flavivirus, (Febbre gialla e Dengue) ed ai Pestivirus (diarrea bovina e colera del maiale). 50-60 nm diametro, mantello lipidico, RNA singola elica, polarità positiva, costituito da circa 9.400 nucleotidi.

Metodiche di amplificazione genica (Polymerase Chain Reaction-PCR) per identificarlo.

 

Modalità di contagio : via parenterale, da soggetto con viremia in atto (HCV RNA positivo) a soggetto suscettibile. Via ematica. Anche via parenterale inapparente (via sessuale ed intrafamiliare).

Patogenesi del danno : non nota. Elevata prevalenza di autoanticorpi in corso di infezione HCV (ANA, SMA, LKM 1) la cui comparsa è innescata da interazione HCV-membrane epatocitarie e ciò perpetua il danno.

 

4. Hepatitis  Delta  Virus  (HDV)

Virus ad RNA a singola elica circolare, 36 nm diametro. Virus difettivo : utilizza per la replica l’HBV. Conformazione sferica : rivestimento esterno HBsAg e parte centrale in cui è presente l’ attività antigenica ed il genoma virale.

 

Modalità di contagio : parenterale. Sovrapponibile a virus B. In soggetto suscettibile l’infezione da virus delta può verificarsi come coinfezione, simultanea esposizione a virus HBV e HDV, o come superinfezione quando HDV infetta un soggetto già portatore HBV.

Sierologia : precoce comparsa di IgM anti-HDV e di HDV-RNA e successiva positività per IgG anti-delta.

Patogenesi del danno : legata alla replica di HDV. Forse danno diretto, anche se sono presenti autoanticorpi durante la fase infettiva.

 

5. Hepatitis  E  Virus  (HEV)

Causa di epidemia in Africa, Russia, Messico ed India. No Italia.

Virus a RNA a singola elica, non capsulato, sferico, 27-34 nm diametro.

Modalità contagio : orofecale.  Acqua contaminata.

Virus eliminato con le feci durante la fase florida della malattia. Incubazione : 2-8 settimane.

Patogenesi del danno : citopatico diretto. In donne gravide forma fulminante.

 

QUADRO  CLINICO-LABORATORISTICO  DELLE  EPATITI  VIRALI  ACUTE

Forma classica :

n     Sintomi e segni: malessere, astenia, anoressia, nausea, vomito, febricola, subittero, ipercromia urinaria, ipocromia fecale, modesta epatomegalia di consistenza non aumentata.

n     Dati laboratorio : cospicuo aumento transaminasi (AST e ALT), modico incremento indici di colestasi (FALC, bilirubina diretta e indiretta), modesto incremento degli indici di flogosi mesenchimale (gammaglobuline, immunoglobuline), lieve o nessuna riduzione dell’ attività protrombinica.

n     Aumento transaminasi = necrosi epatocellulare.

n     Ipersideremia =  necrosi epatocellulare.

n     Aumento FALC = colestasi - danno canalicolare.

n     Aumento gammaglobuline = attivazione mesenchimale.

n     Sindrome similinfluenzale = fase viremica.

n     Mialgie ed artralgie = formazione di immunocomplessi.

n     Anoressia, nausea = alterazioni quali- e quanti- tative della secrezione biliare ; alterazioni motorie per riflessi viscerali ?

n     Ittero = iperbilirubinemia non coniugata (da iperemolisi, da deficit captazione o glicuroconiugazione). Iperbilirubinemia coniugata (difetto escretivo del polo biliare, rigurgito di bilirubina, fenomeni colangiolitici).

n     Manifestazioni emorragiche = deficit di sintesi epatica dei fattori della coagulazione ; coagulazione intravasale disseminata (CID).

n     Coma epatico = grave deficit epatofunzionale, iperammoniemia.

n     Coma ipoglicemico = cospicua riduzione della riserva epatica di glicogeno.

 

Varie forme cliniche di epatite :

n     Anitterica : epatite che decorre senza ittero o subittero, modalità assai frequente, specie epatite A e C sporadica.

n     Asintomatica : epatite acuta senza nessun segno o sintomo clinico di malattia, evidenziata occasionalmente per indagini di laboratorio per screening o altri motivi.

n     Colestatica : il cui segno prevalente è ittero, lunga durata, bilirubina coniugata prevalente, marcato incremento degli indici di colestasi, minore elevazione delle transaminasi ; pone problemi di dd con patologie biliari.

n     Fulminante : necrosi epatica massiva con improvviso grave deficit delle funzioni epatiche : manifestazioni emorragiche per deficit fattori coagulazione, o per CID, encefalopatia epatica acuta fino a coma irreversibile, ittero severo ed ingravescente. Forma infausta. Riduzione attività protrombinica < 25% ; presenti anche ittero marcato, ipoglicemia ed iperammoniemia. Valori delle transaminasi non sono indicativi : molto elevati all’inizio, possono ridursi anche di molto con la riduzione della massa epatica funzionante.

 

DIAGNOSI  ETIOLOGICA

Indagine anamnestica e sierologica. Escludere possibili contatti del paziente con sostanze epatolesive, alcool e farmaci, esposizione nell’ambiente di vita e/o lavoro a tossici, nonché citolisi epatocitaria legata ad insufficienza cardiocircolatoria acuta o shock.  Ricerca di tutti i possibili fattori di rischio noti (trasfusioni, tossicodipendenza, affezioni epatiche croniche o familiarità per epatopatie virali, interventi chirurgici, terapie odontoiatriche, altro....).

 

TEST  SIEROLOGICI   (MARKER  VIRALI)

Epatite acuta tipo A                                              IgM anti HAV           pos

                                                                              IgM anti HBc            neg

                                                                              HBsAg                       neg

                                                                              anti-HCV                   neg

 

Epatite acuta tipo B                                             IgM anti-HAV             neg

                                                                             IgM anti-HBc              pos

                                                                             HBsAg                         pos

                                                                             anti-HCV                      neg

 

Epatite acuta da virus Delta 

             se    coinfezione  >                                       IgM anti-HAV              neg

                                                                                IgM anti-HBc               pos

                                                                                HBsAg                          pos

                                                                               IgM anti-HDV              pos

                                                                                anti-HCV                       neg

 

            se   superinfezione   >                                 IgM anti-HAV               neg

                                                                            IgM anti-HBc                neg

                                                                            HBsAg                           pos

                                                                             IgM anti-HDV               pos

                                                                            anti-HCV                        neg

 

Epatite acuta di tipo C                                       IgM anti-HAV                 neg

                                                                           IgM anti-HBc                  neg

                                                                           HBsAg                             neg

                                                                           HCV-RNA                       pos

                   dopo alcune settimane                     anti-HCV                         pos

 

 

STORIA  NATURALE

n     Guarigione

n     Infezione cronica (portatore sano o malato)

n     Morte in fase acuta (epatite fulminante)

Cronica : epatite che dura da sei mesi - un anno.

1) Epatite A guarisce sempre in due mesi.

2) Epatite B guarisce nella maggioranza dei casi : indicatori sierologici sono sieroconversione HBeAg  in  anti-HBeAg che può verificarsi anche in 3-4 settimane di malattia, negativizzazione di HBV-DNA, sieroconversione HBsAg in anti-HBsAg che dà immunità permanente.

 

In alcuni casi guarigione con persistenza di HBsAg nel siero e negli epatociti, ma senza replica virale (integrazione di HBV-DNA nel genoma dell’ospite) = portatore sano.

Infezione da HBV cronicizza nel 2-5% dei soggetti adulti e nel 90% delle infezioni neonatali. Ipertransaminasemia fluttuante, persistenza di positività per HBsAg, HBeAg, HBV-DNA e mancata sieroconversione ad anti-HBsAg e anti-HBeAg.  Nella maggior parte dei soggetti con infezione cronica, la replica del virus si riduce nel tempo ed alla fine cessa.

Il protrarsi della replica virale con necrosi epatocitaria e flogosi è causa di sovvertimento strutturale dell’architettura lobulare epatica  con comparsa di epatite cronica attiva e poi di cirrosi. L’arresto della replica virale si associa a sieroconversione  HbeAg / antiHBe ed alla negativizzazione dell’ HBV-DNA. Dunque  HbsAg +, anti-Hbe+, HBV-DNA neg.

Solo in una piccola percentuale di epatiti croniche l’HBV-DNA persiste dopo la sieroconversione dell’ Hbe in anti-HBe, quando l’infezione è sostenuta da ceppi mutanti del virus. Pattern sierologico è : HBsAg+, anti-Hbe+, HBV-DNA+ e decorso clinico più rapido in cirrosi (questo è virus B mutante).

3) Andamento clinico epatite C = estremamente polimorfo ; cronicizzazione alta (30-70%).

Indice prognostico di guarigione è precoce scomparsa dell’HCV-RNA.

Nei pazienti con evoluzione cronica persiste positività anticorpale per anti-HCV e positività  HCV-RNA. HCV-RNA positività oltre tre mesi è predittivo di cronicizzazione.

1/3 dei pazienti con ECA anti-HCV+ sviluppa cirrosi.

Quando epatite C è veramente guarita ? Non sufficiente la normalizzione delle transaminasi.

4) Epatite Delta coinfezione > la sopravvivenza HDV è legata a HBV.

Nel caso HDV superinfettante può esservi forma fulminante. Spesso l’evoluzione è in cirrosi.

 

TERAPIA  DELLE  EPATITI  VIRALI  ACUTE

Sintomatica e correttiva :

n     antiemetici

n     nutrizione parenterale

n     antistaminici e colestiramina (se prurito)

n     vitamine liposolubili per via parenterale se colestasi

n     dieta varia e nutriente 2-3.000 calorie

n     ospedalizzazione se grave deficit epatofunzionale (att. protrombinica < 50% ; encefalopatia)

n     Interferone solo in alcune forme croniche (non in acute).

 

PROFILASSI

n     Migliorare igiene pubblica

n     Screening su sangue ed emoderivati

n     Vaccinazione epatite B

n     Informazioni necessarie per evitare contagio

 

PROFILASSI  SPECIFICA

EPATITE A :    a) immunoglobuline (0,02 ml / kg intramuscolo) ai familiari dei conviventi ;

                         b) vaccinazione con virus inattivato su larga scala.

 

EPATITE B :  a) Immunoglobuline specifiche 0,5 ml / kg nei soggetti a rischio immediato       (punture aghi ecc...)

                       b) Vaccinazione con HBsAg o polipeptidi sintetici (obbligatoria per neonati e preadolescenti).

 

EPATITE C :  assenza di immunoglobuline e di vaccino.

 

EPATITE HDV :   non possibile profilassi attiva o passiva. Profilassi per epatite B.

       
       

PANCREATITI ACUTE CRONICHE PANCREATITE ACUTA PANCREATITE CRONICA ANATOMIA PATOLOGICA PANCREAS TERAPIA MEDICA COMPLICANZE LOCALI Gastroenterologia Endoscopia Digestiva Coloproctologia, Prevenzione dei tumori intestinali, in particolare del colon e del retto. Malattie infiammatorie del colon, Malattie non tumorali dell'ano e del retto, stipsi, emorroidi, Malattie dello stomaco, gastriti, infezione da Helicobacter Pylori. Malattie da reflusso gastro-esofageo, Prevenzione dell'esofago di Barrett, prevenzione, prevenzione cancro esofago, prevenzione cancro dell'esofago, Sclerosi delle varici dell'esofago. Valutazione dell'ipertensione portale, Terapia, Terapia epatite cronica, terapia epatiti croniche, terapia cirrosi epatica, terapia cirrosi epatiche, calcoli, calcoli, colicisti, calcoli della colecisti, calcoli delle vie biliari, anemia, anemia carenziale, sangue, sangue occulto fecale, polipectomia, polipectomia endoscopica, prevenzione, prevenzione carcinoma del colon, polipectomia endoscopia prevenzione carcinoma del colon, anticorpi, anti corpi, anticorpi anti-Helycobacter, anticorpi, Helycobacter Pylori, elicobacter pilory, anticorpi gastrite, prevenzoine gastrite, Il dolore toracico, l'esofagite ed il cancro dell'esofago, disturbi respiratori, apnee notturne, russare, russore, ernia gastrica, ernia gastrica iatale, incontinenza, incontinenza cardiale, incontinenza, reflussi, esofagite, esofagite da reflusso, test del respiro, test malattie apparato digerente, test apparato digerente, malattie apparato digerente, test La piastrinopenia e le malattie del fegato. Docente di Endoscopia Digestiva alla I ed alla III Scuola di Specializzazione in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva e Docente di Malattie dell' Apparato Digerente al IV° anno - I° semestre del Corso di Laurea C della I Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università La Sapienza di Roma - Policlinico Universitario Umberto I°