Accademia di Fitomedicina e Scienze Naturali
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ACCADEMIA DI FITOMEDICINA E SCIENZE NATURALI
SCUOLA DI FITOMEDICINA
Il/la sottoscritt ....
NOME ______________________________ COGNOME _______________________________
NAT... A CITTA'_________________________________ IL _____________________________
E RESIDENTE IN CAP ___________ CITTA' _______________________________________
ALLA VIA/VIALE/PIAZZA __________________________________________________________
DOMICILIATO A (Se l'indirizzo è lo stesso, scrivere: "idem") CAP ______ CITTA' ____________________
ALLA VIA/VIALE/PIAZZA ___________________________________________________________
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PROFESSIONE _____________________________________________________________________
CHIEDE
DI ESSERE ISCRITTO AL PRIMO ANNO DELLA SCUOLA DI FITOMEDICINA E A UNO DEI SEGUENTI MODULI:
Medici-Infermieri-Terapisti della riabilitazione-Massofisioterapisti
Farmacisti-CTF-Biologi
Medici veterinari
Fitomedicina nella "care" del malato oncologico
AL PRESENTE MODULO ALLEGO CURRICULUM E TITOLI, E LA FOTOCOPIA DEL VERSAMENTO DELLA QUOTA ANNUALE.
IN FEDE
DATA ____________________ FIRMA ________________________________
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