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Accademia di Fitomedicina e Scienze Naturali

Il La sottoscritto/a

Cognome      

Nome       

 

Nato/a                                 Data     gg/mm/aaaa

 

 CAP                Residente in                Prov.

 

alla/al Via/Piazza/Viale          n.

 

  CAP                                         Domiciliato in          Prov.

 

alla/al Via/Piazza/Viale                             n.

 

            Telefono                                                                 Fax

 

            Codice fiscale

 

Qualifica professionale

 

CHIEDE

 

di poter aderire a codesta associazione iscrivendosi  all'associazione

Iscrizione all'Accademia di Fitomedicina e Scienze Naturali                    €  55,00 (Cinquantacinque EURO)

 

in qualità di

 

Socio ordinario                                                                       €   30,00 (trenta EURO) 

Socio ordinario partecipante all'attività                               €   30,00 (trenta EURO)

Socio sotenitore                                                             da    €   80,00 (da ottanta EURO)

Socio sostenitore partecipante all'attività                    da    €   80,00 (da ottanta EURO)

 

Data gg/mm/aaaa

 

N.B.  Si ricorda che per la partecipazione all'attività bisogna inviare un certificato di laurea e un breve curriculum.

Copyright A.Fi.S.Na. - Accademia di Fitomedicina e Scienze Naturali ®.
Aggiornato il: 08/12/06

 

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