ASPETTI TEORICI DELLA RIABILITAZIONE ALLA LETTURA

A cura di:
Renée Crouzet Barbati
Università degli studi di Roma "Tor Vergata"

L'informazione visiva non è elaborata da un sistema unico ma da sistemi multipli le cui proprietà sono diverse seppure il funzionamento sia simile: le cellule retiniche funzionano per contrasto di luminosità tra le superfici sottostanti e gli oggetti osservati.
La periferia esterna è la zona specializzata nell'integrazione di basse frequenze spaziali; la periferia prossima, invece, è la zona specializzata nell'acquisizione di medie frequenze spaziali. Infine, nel centro della retina si svolge l' analisi di dettagli fini mediante le frequenze spaziali alte.
Vi sono tre principali tipi di canali recettori: i canali centrali della retina per l'analisi "fine", i canali periferici dedicati allo spostamento e i canali più esterni per la percezione dello spazio.
Se un occhio non vede 10/10 , non significa che tutti i canali siano alterati, ma soltanto quelli legati alla visione precisa: gli altri rimangono integri ed efficienti.
I canali frequenziali "fini" sono normalmente concentrati a livello maculare e nei casi di lesione maculare solo i canali frequenziali "fini" sono colpiti. Pertanto i canali frequenziali integri consentono di ritrovare una visione funzionale
Questa plasticità cerebrale consente lo sviluppo di nuovi circuiti neuronali, compensando il deficit visivo mediante la creazione di nuove sinapsi .
La plasticità neuronale è favorita da :
-la motivazione;
-la riabilitazione;
-alcuni trattamenti medicamentosi (antiossidanti).
Questa scoperta viene confermata dai test di valutazione dell' "area di visione" che include, oltre alla capacità di discriminazione (A.V.) che rimane molto teorica , la sensibilità al contrasto, il recupero dopo abbagliamento, l'adattamento all'oscurità, la percezione dei colori.
Il Sistema Univers consente una precisa valutazione "dell'area di visione".
Questa area di visione rappresenta l'insieme delle forme che un individuo è in grado di percepire . Nell'ipovedente, è sul potenziale visivo residuo che si può improntare la riabilitazione e, anche se non migliora l'acuità visiva , vi è un soggettivo miglioramento in tutte le attività giornaliere, che corrisponde all'aumento della curva dell'"area di visione".
Prima ancora di intraprendere il cammino della riabilitazione è fondamentale effettuare una accurata valutazione della situazione visiva e psicologica del soggetto, facendogli precisare gli atti della vita quotidiana che non può più svolgere a causa del deficit visivo, e quelli tra loro che gli mancano realmente.
Queste difficoltà si dividono in tre categorie :
- la prima riguarda le attività esterne: percezione a distanza e spostamento;
- la seconda si riferisce alla percezione in visione a media distanza e al coordinamento visuo- motorio;
- la terza è costituita dalle capacità della visione dei dettagli in visione ravvicinata : lettura, scrittura, cucito.
Talvolta occorre spiegare che le diverse terapie (fotocoagulazione, la terapia fotodinamica, termoterapia transpupillare) non sempre permettono di migliorare la visione centrale , ma consentono di preservare la retina paramaculare sulla quale potrà appoggiarsi la riabilitazione visiva.
E' importante sapere che la riabilitazione non può essere intrapresa immediatamente dopo il trattamento, a causa dell'edema retinico dovuto alle reazioni infiammatorie.
Il tempo ragionevole di attesa è di 2- 3 mesi. Durante questo periodo transitorio, psicologicamente doloroso , si deve esortare il paziente ad usare la sua visione, e non a risparmiarla.
Il processo neurofisiologico infatti comporta:
- perdita delle informazioni provenienti dalla retina centrale;
- fissazione erratica, instabile;
- cicatrizzazione, con diminuzione dell'edema perilesionale;
- sviluppo di una fissazione eccentrica di qualità migliore;
- apprendimento dei movimenti oculo motori necessari all'uso ottimale di questa fissazione eccentrica.
Il processo psicologico invece si concretizza in:
- perdita della speranza di guarigione;
- rinuncia alla visione centrale;
- terrore di una cecità completa;
- presa di coscienza della stabilità della malattia;
- comparsa di una speranza legata alla riabilitazione.
Per molti pazienti la lettura rimane fondamentale, ma la principale richiesta è quella di cucire, cucinare, fare la spesa, giocare a carte, guardare la tv, gestire autonomamente un conto bancario, riempire documenti amministrativi, ma sopratutto spostarsi da solo.
Prima di iniziare un trattamento riabilitativo s'impone un'accurata refrazione e la misura dell'acuità visiva.
È indispensabile ripetere:
- l'esame refrattivo completo poiché spesso, durante la malattia , si è data più importanza al trattamento laser che al controllo preciso del visus;
- la misura dell'acuità visiva; prima da lontano, poi da vicino, con correzione ottica, in visione monoculare e binoculare, poi con lettere isolate (prima a 40 cm, poi alla distanza spontaneamente scelta dal paziente, creando un primo ingrandimento).
Bisogna verificare anche il tipo di luce più favorevole alla visione ravvicinata. Quindi si passa all'apprezzamento delle capacità di lettura per notare se il testo è decifrato o letto, misurando se possibile la velocità di lettura. In questo caso si propone, in funzione dell'acuità visiva, testi specifici con tipografia variabile secondo le dimensioni, il carattere, lo spessore e lo spazio tra le righe. L'efficienza visiva viene valutata dalla precisione, la rapidità , la resistenza: sono questi i fattori che permettono obbiettivamente di apprezzare i progressi durante la riabilitazione .

LA FISSAZIONE ECCENTRICA
La ricerca di una posizione eccentrica dello sguardo è indispensabile, soprattutto quando il paziente non ha scoperto spontaneamente che deve "guardare accanto per vedere meglio".
Il metodo del Dr COHEN permette di definire la direzione di sguardo che coincide con la fissazione eccentrica che dà la migliore capacità visiva.
Si chiede al paziente di dirigere lo sguardo tutto in torno su tutti i numeri fin quando non percepisca bene il numero scritto al centro.

In alcuni casi, all'inizio, quando la fissazione non è più possibile, il paziente spazia con lo sguardo, cercando di cogliere informazioni dalla retina periferica.
Solo dopo una completa valutazione del soggetto si può iniziare la riabilitazione .
E' importante chiarire che la lettura sarà il punto d'arrivo ma non certo quello di partenza: l'obbiettivo primario è quello di consolidare la fissazione suppletiva.
La riabilitazione si basa sul lavoro di motricità oculare con la ricerca , la messa a punto e infine l'allenamento della zona suppletiva. Questo nuovo punto eccentrico di fissazione verrà sfruttato nei movimenti di inseguimento e di saccade. Sarà necessario ripetere gli esercizi modificando la dimensione, la forma e il posizionamento degli stimoli .
E' infatti la ripetizione che conduce alla stabilità della nuova fissazione.
Il lavoro di discriminazione sollecita contemporaneamente l'eccentrazione per la finezza della percezione e la motricità oculare per la cattura; il lavoro di coordinamento oculo-manuale
implica una padronanza sia dell'inseguimento che della discriminazione permettendo così di eseguire il gesto sotto controllo visivo.
Il test di discriminazione semplice si basa sulla capacità di riconoscere una immagine isolata su fondo uniforme.
La progressione degli esercizi si effettua moltiplicando e diversificando le immagini, utilizzando
il conteggio, l'identificazione, l'abbinamento.
La lettura però è una azione complessa che non è solo la discriminazione di lettere o parole
Sappiamo che il lettore competente utilizza dei meccanismi come l'anticipazione visiva che prepara alla lettura della parola seguente, o la memoria che partecipa alla comprensione del testo.
La lettura di un testo disposto su due colonne in parte unite con punteggiatura si realizza:
- senza ausilio ottico: quando il paziente ha difficoltà di ritorno alla linea, o di cattura dell'ultima parola. In questo caso deve tenere la testa ferma e spostare solo gli occhi;
- con l'apprendimento dell'uso dell'ausilio ottico che permette di migliorare lo scorrimento del testo, e il ritorno alla linea, movendo il testo nel senso della lettura , mantenendo la testa ferma.
E' necessario fare proseguire a casa in modo regolare gli esercizi con le dovute spiegazioni, ed assicurarsi che il paziente possieda delle buone condizioni di illuminazione.
La nostra esperienza ci permette di affermare che la sola prescrizione di un ausilio ottico si accompagna ad un numero elevato di abbandono di questo aiuto.
Ciò è dovuto all'assenza di apprendimento dell'uso dell'aiuto ottico in un paziente la cui fissazione eccentrica non è stata sufficientemente stabilizzata.

CONCLUSIONE
La rieducazione è un compito che richiede tempo , pazienza e dedizione. Essa va effettuata in funzione delle possibilità visive e delle richieste di ogni paziente, e trovarne la giusta chiave non è sempre facile. Anche se non esaudisce sempre tutte le aspettative del paziente , la riabilitazione dà consapevolezza, conforto e autonomia.

RACCONTO PERSIANO
Di notte, per strada, un uomo cerca le sue chiavi sotto un lampione.
Volendo aiutarlo , un passante gli domanda: "Dove le hai perse esattamente?".
L'uomo mostra un posto più lontano.
"Ma allora perché non le cerchi laggiù ?"
"Perché qui c'è luce".