LA
RETINITE PIGMENTOSA, RUOLO DEGLI ESAMI ELETTROFUNZIONALI.
Prof. Mario Anastasi
Istituto di Clinica Oculistica Università di Palermo
Via L. Giuffrè, 13, 90127 Palermo
Gli esami elettrofunzionali
(elettroretinogramma o ERG, elettrooculogramma o EOG) sono stati un mezzo
diagnostico cardine nella storia della clinica delle malattie eredodegenerative
retiniche. La stessa nosografia della retinite pigmentosa prende spunto
dai quadri elettroretinografici per identificare le varianti cliniche. Da
alcuni anni, tali indagini sembrano essere meno fondamentali, l'elettrofisiologia
sembra segnare il passo nel campo della patologia ereditaria retinica la
cui conoscenza si sviluppa su nuove basi, genetiche e neurochimiche.
Sulla base dei nuovi concetti in tema di patologia legata ad alterazioni
genetiche, la Retinite Pigmentosa dovrebbe essere considerata come la descrizione
fenotipica di numerose ma distinte distrofie dei fotorecettori e dell'epitelio
pigmentato, per cui numerose condizioni, precedentemente considerate strettamente
correlate, ora riconoscono meccanismi completamente differenti. In altri
termini, la Retinite Pigmentosa oggi sembra corrispondere più ad
una sindrome che ad una malattia singola.
L'inquadramento di tale malattia è dunque da riformulare sulla base
di conoscenze genetiche in continuo aggiornamento per cui condizioni che
sono state considerate strettamente correlate possono essere causate da
meccanismi completamente differenti e condizioni apparentemente dissimili
possono essere la espressione di un singolo difetto genetico.
La Retinite Pigmentosa è un difetto congenito, progressivo che colpisce
coni e bastoncelli con una prevalenza temporale dei bastoncelli. Come molte
malattie genetiche presenta una ereditarietà, che, nella fattispecie,
può essere dominante, recessiva, legata al cromosoma X, sporadica.
La incidenza nella popolazione è di circa 1/4000. Non esistono preferenze
di sesso, e l'età di insorgenza è molto variabile, anche in
rapporto al tipo ereditario.
La sintomatologia, nonostante venga descritta con criteri univoci, è
abbastanza variabile: in genere il disturbo principale è la perdita
della visione notturna con restringimento del campo visivo, che però
si altera in modo imprevedibile. I segni oculari, retinici, lenticolari,
vitreali, pur nel comune quadro di una dispersione pigmentaria, sono molto
variabili sia nella distribuzione che nella morfologia. Parimenti molteplici
sono i segni sistemici: uditivi, neurologici, renali, metabolici. A fronte
di tale notevole varietà clinica corrisponde una molteplicità
di lesioni genetiche, di cui le più comuni sono: alterazioni del
gene 3q della rodopsina, del gene RDS/periferina sul cromosoma 6P, del gene
ß-fosfodiesterasi, dei cromosomi 1,7,17,19.
A questo punto resta da ridefinire il ruolo e le possibilità degli
esami elettrofunzionali, l'ERG nella fattispecie.
Per approssimazioni successive, gli obbiettivi dell'ERG si possono individuare
in:
- Distinguere i sani dai malati
- Individuare il tipo clinico
- Monitorare le malattia
- Individuare il tipo ereditario
- Individuare il tipo genetico
Se tutti o qualcuno dei punti su elencati siano raggiungibili è l'argomento
che ci si prefigge di trattare.
L'ERG è un potenziale registrato sulla cornea in risposta ad uno
stimolo visivo, strutturato o non strutturato (Heckenlively e Arden, 1991).
Nel primo caso si parla di pattern ERG, nel secondo di flash ERG. Quest'ultimo
rappresenta l'indagine di elezione nella malattie della retina sensoriale,
mentre il pattern ERG riconosce le sue indicazioni nelle malattie della
retina più interna, in quanto generato dalle cellule ganglionari.
I potenziali che concorrono alla genesi dell'ERG originano, in sintesi,
dall'epitelio pigmentato retinico, dai fotorecettori, dalle cellule bipolari,
dalle cellule di Müller (Fig. 1).
La risposta di un sistema così complesso presenta un andamento multimodale,
integrale delle singole risposte di ogni popolazione cellulare. In esso
si distinguono differenti componenti d'onda: a-, b-, Potenziali Oscillatori.
Se si modifica appropriatamente lo stimolo o le condizioni di registrazione,
è possibile evidenziare le altre componenti indicate in Fig. 1, tuttavia
quelle indicate sono le componenti che vengono prese in considerazione nella
pratica clinica.
L'analisi di tali onde premette chiaramente di identificare una risposta
di un soggetto malato da uno sano: l'ERG presenta una alta sensibilità
nell'individuare pazienti affetti da distrofie corioretiniche ereditarie,
è precocemente alterato anche in casi in cui la evidenza clinica
subiettiva ed obiettiva è scarsa. Pertanto la risposta alla prima
domanda della lista è ampiamente positiva.
Per quanto riguarda il secondo punto, cioè l'individuazione del tipo
clinico, è opportuna una premessa. L'ERG è una risposta di
massa e pertanto esprime l'azione di popolazioni di cellule, le cui risposte
sono più o meno nascoste nel segnale. I sistemi che meglio individua
sono sostanzialmente i coni ed i bastoncelli. A seconda delle condizioni
di adattamento luminoso della retina, la morfologia delle componenti varia
in modo evidente. Dunque, se si modificano le condizioni di illuminazione
retinica è possibile valutare le compromissione dei sistemi legati
ai coni od ai bastoncelli. E' possibile, pertanto, distinguere la Retinite
Pigmentosa, in cui sono alterate tutte le componenti dell'ERG, fotopiche
e scotopiche (fig. 2), da quelle malattie in cui è alterato esclusivamente,
o prevalentemente, un solo sistema. L'acromatopsia e l'emeralopia congenita
sono gli esempi che meglio rappresentano il caso.
Nei casi in cui la alterazione di uno dei sistemi non è chiaramente
caratterizzata la capacità identificativa dell'ERG viene a mancare.
La "cone - rod dystrophy" (Retinite Pigmentosa con prevalente
compromissione delle risposte legate ai coni) può presentare un quadro
simile alla distrofia dei coni, il fundus albipunctatus può sembrare
una Retinite Pigmentosa, le distrofie dell'Epitelio Pigmentato Retinico
possono simulare una distrofia pigmentaria dal punto di vista elettroretinografico
(Niemeyer, 1998).
Il terzo punto riguarda la possibilità di individuare il tipo ereditario,
cioè distinguere tra le forme autosomali dominanti, recessive, legate
al cromosoma X. Aumentare la specificità del test rende più
difficoltosa la gestione dello stesso, così soltanto La deconvoluzione
della ampiezza e latenza individua il tipo ereditario (fig. 3).
La individuazione del tipo genetico per mezzi dell'ERG è una attività
che, al momento, possiamo soltanto progettare, anche se non è improbabile
una realizzazione in tal senso (Birch, 1999).