Complicanze della Terapia Foto Dinamica
Bruno Lumbroso, Emanuela Tedeschi
Ospedale Oftalmico, Direttore del Dipartimento di Oculistica G. Boccassini.

La Verteporfina (derivato monoacido della benzoporfirina) è una sostanza fotosensibilizzante attivata dalla luce. Dopo attivazione questa produce delle sostanze citotossiche che portano a delle occlusioni vascolari, lesioni cellulari ed in certi casi alla morte cellulare. Viene eliminata dal fegato nella bile, l'emivita è di circa 6-7 ore. La sua tossicità è minima, sono però state osservate controindicazioni e complicanze.
Controindicazioni:
pazienti affetti da porfiria,
ipersensibilità conosciuta per la verteporfina.
Insufficienza epatica: il tempo di eliminazione della Verteporfina è prolungato nei soggetti che presentano delle affezioni epatiche. E' dunque prudente non adoperarla in caso di insufficienza epatica severa. Nei soggetti che hanno disturbi lievi della funzionalità epatica la Verteporfina è stata adoperata con dosaggio normale senza effetti negativi.
Cardiopatie gravi: la normale prudenza consiglia di non eseguire una terapia fotodinamica in pazienti affetti da gravi cardiopatie o da infarti recenti.
Gravidanza: sul ratto, dosi medie di Verteporfina hanno portato alla comparsa di anoftalmi e microftalmi. E' dunque consigliabile non adoperarla nella donna incinta e, in caso di dubbio, effettuare un test di gravidanza nelle giovani donne.
Allattamento: non si sa se la Verteporfina passa nel latte materno e pertanto è prudente non somministrarlo a donne che allattano.
Bambini e giovani al di sotto di 16 anni: non essendovi indicazioni precise nei grandi trials è prudente che questi questi soggetti siano trattati esclusivamente presso Centri Universitari o ospedalieri dotati di maggiore esperienza, dove si valuterà individualmente ogni caso.
Complicanze non oculari:
effetti al punto di iniezione:
la Verteporfina provoca dolori se fuoriesce dalla vena: si notano edema, infiammazione, emorragie al punto extravasazione. E' necessario un trattamento analgesico e l'applicazione di compresse fredde sulla parte lesa , dopo aver sospeso la perfusione. E' indispensabile proteggere dalla luce la zona per evitare conseguenze che possono essere gravi. E' stato descritto un caso di necrosi del braccio che ha necessitato l'intervento chirurgico.

 

Complicanze generali

Le nausee sono molto più rare che durante la fluorangiografia o l'angiografia al verde di indocianina. Per quanto riguarda i rischi di fotosensibilità viene consigliato al paziente di non esporsi alla luce intensa per 48 ore almeno dopo l'inizio del trattamento. Questa esposizione potrebbe provocare reazioni di fotosensibilizzazione. La luce solare e alla luce artificiale intensa (sono pericolose gli esami dal dentista, gli interventi di chirurgia, le luci alogene a casa). Per 48 ore dopo il trattamento, è consigliabile indossare occhiali scuri, cappello, guanti e rimanere in casa per 2 giorni. L'illuminazione in casa può essere normale e non è controindicato guardare la televisione. Le reazioni di fotosensibilizzazione, tipo eritema e reazione cutanee, sono state osservate in soggetti che non si sono conformati ai consigli e che sono esposti a luci forti. I dolori alla schiena osservati sotto perfusione non trovano una spiegazione e non sono dovuti né ad emolisi né a reazioni allergiche. Non sono eccezionali: iniziano dopo pochi secondi e scompaiono alla fine della perfusione. Solo in rarissimi casi la loro intensità è tale da costringere a sospendere la perfusione.

Complicanze oculari

Gli annebbiamenti visivi sono frequenti e transitori (8%) e possono essere descritti come semplici annebbiamenti, macchie luminose, visione imprecisa La diminuzione del visus è una complicanza molto più grave che, nell'1% dei pazienti, corrisponde ad una perdita di visus di 4/10 o più che si manifesta immediatamente o in 7 giorni e può rimanere permanente. Questa grave complicanza potrebbe essere dovuta ad edema retinico o, se definitiva, ad occlusione dei vasi capillari retinici o corioretinici.
In particolare, dopo trattamento delle membrane neovascolari occulte una perdita di visus è stata osservata nel 4% dei pazienti; nella maggior parte la visione migliora parzialmente o completamente in 10 giorni. La causa di questa evenienza non potrebbe essere l'occlusione definitiva di vasi coriocapillari. In qualche soggetto si osserva alla fluorangiografia un disco grigiastro, sempre corrispondente allo spot del laser che, invece di scomparire dopo pochi giorni o settimane, rimane per parecchi mesi dando un'immagine di alone grigiastro, con margini un po' più scuri. Non si sa se è dovuto ad edema o a lesione dell'epitelio pigmentato. Esso corrisponde con la visione di alone grigio. In un caso da noi osservato il visus era migliorato rispetto a quello pre Terapia Fotodinamica. Le emorragie retiniche non sono eccezionali; generalmente vengono riassorbite spontaneamente in 2-3 mesi, senza lasciare esiti permanenti. La rottura dell'epitelio pigmentato è frequente quando si esegue la Terapia Fotodinamica in soggetti che presentano un distacco sieroso dell'epitelio pigmentato. La rottura dell'epitelio si verifica alla periferia del sollevamento e l'epitelio di ritrae verso il centro. Generalmente il calo del visus è marcato ma in certi casi può essere meno evidente e non percepito dai pazienti. Molto più rara, ma osservata qualche volta, è la comparsa immediata di una area di atrofia dell'epitelio pigmentato e della coriocapillare rotondeggiante in corrispondenza dello spot del laser 690 nm. Questa atrofia porta ad una grave diminuzione del visus. Un problema molto importante può sorgere quando vi è una membrana neovascolare sottoretinica in soggetti con retinopatia diabetica o con esiti di occlusione della Vena centrale della retina o occlusioni di branche della vena centrale della retina. In effetti non si sa l'effetto della Verteporfina su questi capillari alterati e almeno un caso di occlusione di capillari retinici in retinopatie diabetiche è stato riportato. Sembra dunque prudente non eseguire una Terapia Fotodinamica in questi casi fino all'approfondimento degli studi. In conclusione le complicanze della Terapia non sono frequenti e sono generalmente poco gravi se si eccettuano i rari casi di marcata e permanente diminuzione del visus