FEDERAZIONE GINNASTICA D'ITALIA
MOD. TESS/N
(COMPILARE IN STAMPATELLO) MODELLO per NUOVI TESSERATI
Dall’
1/9 al 31/12/2001 e Anno Sportivo 2002 [ ] (barrare la casella interessata)
ANNO SPORTIVO 2002 [ ]
LA SOCIETA' : ___________________________________________________________________
COD. SOC. n .______________
COD. C.R. n °
11
Chiede il TESSERAMENTO dei SEGUENTI
…QUALIFICA interessata :
( Atleta -
Tecnico - Giudice
- Dirigente) ____________________________________________________________
COGNOME __________________________________________________ NOME
________________________________ - n° TESSERA …………
Data NASCITA _______ / _______ /
_______ SESSO:
[_______] - Luogo NASCITA
_______________________________ PR
_____
Straniero: SI / NO
[_______] - Nazionalità _____________________________
CARICA SOCIETARIA
________________________________________
CATEGORIA:
_______________________________ - SEZIONE /i _______/ _______/ _______/ _______/ _______
TEL.
[________________________________________]
INDIRIZZO
____________________________________________________________________________________________________
N. ________
C.A.P. [_________________]
CITTA’:
__________________________________________________________________________ PR.
[_______]
Trasferito da COD. SOC.
[__________________] - in PRESTITO da
COD.SOC. [_________________] -
FAX:
[___________________________]
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Il sottoscritto ___________________________________________________________________
nella sua qualíta' dí Presidente pro-tempore della Societa' sopra indicata, dichiara sotto la propria responsabilità che: 1) tutti i dati trascritti sul presente
modulo sono veritíeri –2) è a conoscenza degli obblighi sanciti dalle Leggi
vigenti in materia di tutela Sanitaría
dell' attivíta' sportiva.- 3)ha acquisito le certificazioni mediche di idoneità all’attività che gli atleti in
elenco svolgeranno nell’anno sportivo in corso –4) farà proprio il certificato
medico di idoneità specifica per quegli atleti che nel corso dell’anno
agonistico passeranno dall’attività di ginnastica Generale alle discipline
Olimpiche e/o Aerobica Sportiva (prima dello svolgimento delle gare) –5)
conserverà agli atti della società tutte le suddette certificazioni mediche di
idoneità “generale” e/o specifica, nei termini previsti dal Regolamento
Organico.
Societa': Firma del Presidente
.................................................. COMITATO: Timbro e Visto
Data _____/______/______ -Timbro Data _____/_____/_______ (by
Stefanizzi)_________
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